double arrow

При наличии у беременной или роженицы экстрагенитальной патологии собрать анамнез болезни (anamnesis morbi).

Костомахина С.А.

Данное практическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов при подготовке к занятиям по дисциплине «Акушерство», и при написании истории родов на производственной практике по профилю специальности и стажировке. В нем рассматриваются базовые положения: схема опроса и смотра беременной женщины и роженицы. Отражена последовательность написания первоначального эпикриза, дневников наблюдения и ведения партограммы, записи родоразрешения, эпикриза родов и выписного эпикриза.

Рецензенты:

Козлова Н.П. – ведущий специалист отдела охраны материнства и детства

Министерства здравоохранения Омской области


Оглавление

  Стр.
1. Введение  
2. Список сокращений  
3. Схема опроса и осмотра беременной женщины, роженицы  
3.1 Паспортная часть  
3.2 Анамнез  
3.3 Объективный осмотр  
3.4 Диагноз  
3.5 План ведения беременности  
4. Учебная история родов  
4.1 Первоначальный эпикриз  
4.2. Дневник наблюдения  
4.3 Запись родоразрешения  
4.4 Дневник перевода в послеродовое отделение  
4.5 Эпикриз родов  
4.6 Послеродовый период  
4.7 Выписной эпикриз  
5. Приложение 1  
6. Приложение 2  
7. Приложение 3  
8. Приложение 4  
9. Приложение 5  
10. Приложение 6  
11. Приложение 7  
12. Приложение 8  
13. Приложение 9  
14. Приложение 10  
15. Список нормативных документов  
16. Литература  

 


1 Введение

 

Пособие разработано в соответствии с требованиями государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования по специальности «Акушерское дело», квалификация: акушерка.

Цель – обеспечить студентов практическими материалами по вопросам ведения беременности, родов и послеродового периода, а также оформлением соответствующей документации.

Практическое пособие «Учебная история родов» разработано в связи с дефицитом информации в учебной литературе по методике написания и оформления акушерской документации. Оно включает в себя схему опроса и осмотра беременной женщины, роженицы, образец написания истории родов и основные алгоритмы действий акушерки в акушерском стационаре. Для самостоятельной работы представлен перечень нормативно-правовых документов и специальной литературы.

Практическое пособие «Учебная история родов» может быть использовано студентами на практических занятиях, при написании истории родов на производственной практике по профилю специальности и стажировке.

 

 

С уважением авторы

 


 

Список сокращений

 

АРД – аномалии родовой деятельности

БП – безводный промежуток

ВДМ – высота стояния дна матки

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВУИ – внутриутробная инфекция

ГБН – гемолитическая болезнь новорожденного

ГСИ – гнойно-септическая инфекция

ДВП – долженствующий вес плода

ДК – допустимая кровопотеря

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ОАА – осложненный акушерский анамнез

ОЖ – окружность живота

ОПГ – отеки, протеинурия, гипертензия

ПВП – предполагаемый вес плода

РОУС – родовспоможение, ориентированное на участие семьи

ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность

AD – артериальное давление

Gn - гонорея

Hb - гемоглобин

Ml - миллилитры

Ps – пульс

Rh - резус

RW – реакция Вассермана

Tbc - туберкулез

Trich - трихомониаз

 


 

3. Схема опроса и осмотра беременной женщины, роженицы

Паспортная часть

Ф.И.О.:

Возраст: дата рождения, полных лет на момент осмотра

Место жительства: прописка -

фактическое –

Место работы:

Должность:

Образование:

Семейное положение:

Условия труда:

Условия жизни и питания:

 

Anamnesis

3.2.1 Жалобы: необходимо выяснить, что беспокоит пациентку в данный момент, детализировать жалобы, какие лекарственные препараты принимала самостоятельно и в какой дозе.

При наличии у беременной или роженицы экстрагенитальной патологии собрать анамнез болезни (anamnesis morbi).

Примерный перечень вопросов, задаваемых при сборе анамнеза болезни:

- Когда впервые возникло заболевание?

- Что послужило причиной развития Вашего заболевания? (по мнению пациентки)

- Какие симптомы появились первыми?

- Как развивалось заболевания по времени?

- Когда было первое обращение за медицинской помощью?

- Какие методы обследования проводились и полученные результаты?

- Чем и как проводилось лечение?

- Каковы результаты лечения?

3.2.3. Акушерско-гинекологической анамнез:

а) Менструальная функция: начало менархе, через какое время менструация установилась, количество менструирующих дней, теряемой крови, длительность менструального цикла, болезненность, как изменился менструальный цикл после начала половой жизни, после родов или по другим причинам. Дата начала последней менструации.

б) Половая функция: с какого возрастаполовая жизнь, каким способом предохранялась от беременности. Какой брак по счету, регистрированный или нет. Муж: Ф.И.О., возраст, место работы. Со слов жены имеет или нет вредные привычки, tbc, венерические заболевания, болезнь Боткина, наследственные заболевания (у кого?).

в) Репродуктивная функция: в хронологическом порядке перечислить все беременности и их исход для матери и плода.

Течение данной беременности: с обязательным указанием течения в I и II половинах беременности. Необходимо указать дату первой явки и срок беременности, первоначальную массу тела беременной (при взятии на учет), дату начала шевеления плода (у первобеременных первое шевеление с 20 недель беременности, у повторнобеременных – с 18 недель). Были ли госпитализации в течение беременности (предлагались ли они вообще), по какому поводу, какое лечение проводилось в условиях стационара и с каким эффектом (положительная динамика лечения или отрицательная), какие даны рекомендации по дальнейшему ведению беременности, при отказе от госпитализации – какая терапия проводилась в амбулаторных условиях и с каким эффектом (положительная динамика лечения или отрицательная).

г) Гинекологические заболевания: перечислить заболевания до и после начала половой жизни, были ли госпитализации или нет, какая проводилась терапия, какой эффект отмечался от проводимой терапии.

3.2.4. Общий анамнез (anamnesis vitae): в обязательном порядке указать наследственность (по материнской или отцовской линии), перенесенные заболевания в том числе (в детстве и пубертатном периоде), травмы, операции. Аллергологический анамнез (медикаментозная или пищевая аллергия; как проявляется -сыпь, гиперемия, отек Квинке), гемотрансфузионный анамнез, tbc, венерические заболевания, болезнь Боткина, вредные привычки. Особое внимание обратить на те заболевания, операции и травмы, которые могут повлиять на течение и исход беременности и родов в отношении матери и плода, а так же на течение этих заболеваний во время данной беременности.

Дата и время осмотра

3.3 Status praesens:

Общее состояние: необходимо вспомнить впечатление, полученное при проведении осмотра и расспроса, определить общее состояние пациентки: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

Сознание: при проведении расспроса и оценки общего состояния Вы определяете находится ли она в сознании, либо в бессознательном состоянии. При нарушении сознания определите его тип: помрачение, ступор, сопор, кома.

Положение: визуально оцените, какое положение занимает пациентка: активное, пассивное, вынужденное.

Кожные покровы и видимые слизистые: оценить окраску (могут быть обычной окраски, бледные, гиперемированы, иктеричные), наличие патологических изменений (различные высыпания, пигментация и др.).

Лимфатические узлы: проведите пальпацию лимфатических узлов, соблюдая установленную последовательность, при увеличении их, определите размеры в сантиметрах, болезненность, консистенцию, подвижность, спаянность с кожей.

Щитовидная железа: визуально оцените перешеек и доли щитовидной железы, для чего попросите пациентку проглотить слюну. Пальпаторно определите состояние перешейка и долей щитовидной железы.

Молочные железы: в установленной последовательности проведите осмотр и пальпацию молочных желез

Органы дыхания: в установленной последовательности проведите осмотр грудной клетки (форма и симметричность; форма позвоночника; тип дыхания, его частота, глубина и ритм), пальпацию грудной клетки (резистентность, болезненность, голосовое дрожание), сравнительную перкуссию легких спереди, сзади и по боковым поверхностям, аускультацию органов дыхания.

Сердечно-сосудистая система: в установленной последовательности проведите осмотр прекардиальной области и поверхностных сосудов, пальпацию прекардиальной области (верхушечный толчок и его свойства; симптом «кошачьего мурлыканья»; загрудинная пульсация; свойства пульса), перкуторно определите границы сердца и ширину сосудистого пучка, проведите аускультацию сердца.

AD – измерьте у беременных женщин на обеих руках.

Ps – оцените частота, наполнение пульса.

Рост: измерьте на ростомере, масса тела: определите на весах.

ЖКТ:язык – чистый, влажный, сухой, обложен налетом и т.д., живот - в установленной последовательности проведите осмотр живота, поверхностную ориентировочную пальпацию, глубокую пальпацию и перкуссию живота.

Печень, селезенка: оцените при глубокой пальпации живота.

Почки: симптом Пастернацкого определите с обеих сторон (может быть положительным или отрицательным).

ОЖ – измерьте сантиметровой лентой, которую спереди наложите на уровень пупка, сзади – на середину поясничной области.

ВДМ – измерьте сантиметровой лентой расстояние между верхним краем симфиза и наиболее выдающейся точкой дна матки.

Оценка положения плода: проводите при помощи метода Леопольда – Левицкого (во время беременности используются первых три приема, в родах добавляется - четвертый);

Оценка сердцебиения плода: выслушивание сердцебиения плода проведите акушерским стетоскопом, лучше со стороны спинки плода. При этом оцените ритмичность тонов, их ясность и частота (сердцебиение плода ясное, ритмичное до 140 ударов в минуту);

Оценка характера выделений из половых путей: могут подтекать околоплодные воды. Возможны кровянистые и гноевидные выделения.

Отеки: определите пальпаторно.

Физиологические отправления: стул – регулярный или нет, когда был последний раз. Мочеиспускание – самостоятельное или затрудненное, болезненное или безболезненное.

Размеры таза: измерьте при помощи тазомера в установленной последовательности.

ДВП: рост – 90 / 2 х 100 = масса в граммах.

ПВП: 1. ОЖ х ВДМ = масса в граммах.

2. ОЖ + ВДМ / 4 х 100 = масса в граммах (при ОЖ > 100 см., или при ВДМ > 40 см., необходимо прибавить 500 граммов).

ДК: масса (кг.) / 2 х 10 = ml.

Подсчет срока беременности:

1. по последней менструации: к 1-ому дню последней менструации прибавляют 14 дней, полученный день – есть примерная дата зачатия и от нее ведут отсчет срока беременности в неделях.

2. первая явка: ранняя (до 12 недель) наиболее точно показывает срок беременности. От даты первой явки в неделях подсчитывают срок беременности.

3. дата первого шевеления: у первобеременных – это будет 20 недель беременности, у повторнобеременных – это будет 18 недель беременности и от этой даты ведут отсчет срока.

4. УЗИ: определяет срок беременности по плоду, также можно высчитать срок беременности от даты проведения УЗ - исследования.

5. объективные данные (ОЖ, ВДМ, методы Леопольда-Левицкого) также позволяют определить срок беременности.

6. Определение предполагаемой даты родов: к 1-ому дню последней менструации + 7 дней и отчитать назад три календарных месяца.

3.4 Diagnos (приложение 2): необходимо указать на 1 месте: Беременность …… недель.

2 место: осложнения беременности со стороны матери и плода,

3 место: соматическая патология

3.5 План ведения беременности: учитывая отягощенный (благоприятный) акушерский (указать отягощающие обстоятельства) и отягощенный (благоприятный) общий (указать отягощающие обстоятельства) анамнез у первобеременной (повторнобеременной), первородящей (повторнородящей) _____ лет, входит в группу риска (____ баллов) и угрожаема по невынашивания (ХФПН, гестозу, АРД, кровотечению, ГСИ, ГБН, анемии, ВУИ, материнскому травматизму, материнской и перинатальной смертности). Во время беременности необходимо провести следующее дополнительное обследование (перечислить), консультацию специалистов (перечислить) с плановыми госпитализациями (указать в какие сроки, в какое отделение и с какой целью) и профилактическим лечением (указать по факторам риска). Предварительный план ведения родов – через естественные родовые пути (досрочное родоразрешение, плановое кесарево сечение).

 

Подпись.


 

Дальнейшее наблюдение осуществляется в соответствии с планом ведения беременности, и пишутся дневники наблюдения на каждой явке.

 

Дата

(пример написания дневника наблюдения в ранние сроки)

Масса тела - …. кг., прибавка в неделю - ….. граммов.

Жалоб не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Ps – 82 удара в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Язык чистый, влажный.

Живот мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в нормотонусе, ВДМ - …. см.

Выделения из половых путей светлые в незначительной количестве.

Отеков нет.

Стул – регулярный, мочеиспускание – самостоятельное, безболезненное.

Diagnos:

Рекомендовано:

 

Подпись.

 

Дата

(пример написания дневника наблюдения в поздние сроки)

Масса тела - …. кг., прибавка в неделю - ….. граммов.

Жалоб нет, зрение ясное, головной боли нет, общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках. Ps – 82 удара в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения.

Язык чистый, влажный.

ОЖ - ….. см., ВДМ - …. см.

Живот мягкий, безболезненный. Матка при пальпации в нормотонусе, положение плода продольное, предлежит головка, над входом в малый таз. С помощью второго приема Леопольда - Левицкого определяется слева в виде ровной площадки ближе кпереди спинка – первая позиция передний вид. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 130 ударов в минуту, слева ниже пупка. Воды целы.

Отеков нет.

Стул – регулярный, мочеиспускание – самостоятельное, безболезненное.

Diagnos:

Рекомендовано:

 

Подпись.

 


 


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: