Гипогликемическая кома

развивается быстро, опасно из-за энцефалопатии.

Причины:

- несвоевременный приём пищи;

- физические нагрузки.

Симптомы

Головная боль, потливость, сердцебиение, состояние психоза – возбуждение, агрессия, кожа и слизистые – влажные, бледные, мышечный гипертонус. Тремор живота, мышц, ↑рефлексы, если кома более 3ч – тяжелые патологические изменения в нервных клетках.

Помощь

Легкая ст. – поесть кусочек сахара, варенье, сладкий чай.

Средняя ст. – кислород, гормон Глюконата

Тяжелая ст. – 40% глюкоза в/в 20мл без инсулина. При необходимости повторить до прихода в сознание; можно дать мёд, конфеты, белый хлеб. Контроль за уровнем сахара. ССС средства.

Гипергликемическая кома

- диабетическая. Резко выражены метаболические расстройства, связанные ацидозом и кетозом на фоне гипергликемии.

Причины

- поздняя диагностика;

- перерыв в лечении;

- грубое нарушение диеты;

- травмы, операции, интракурентные заболевания.

Клиника

Развивается в течении 12-24 ч, постепенно. Угнетение сознания, слабость, отказ от еды, тошнота, рвота, боли в животе, резкое похудание на фоне жажды, полиурия, кожа сухая, слизистые яркие, сухие, пульс – слабый, нитевидный, сердечные тоны приглушены, дыхание глубокое, в выдыхаемом воздухе запах ацетона, могут определяться менингиальные симптомы, гипорефлексия, гипотония, полиурия сменяется олиго- и анурией.

Вывод из комы

Инсулин 0,1 ЕД/кг в час в/в струйно, затем 4 ч капельно; постоянно – О₂, рекомендуется промывание содой желудка и очистительная клизма.

При нарушении гемодинамики – плазма, реуполиглюкин, инфузионные растворы подбираются с учетом степени гипергликемии. В первые 3ч лучше изотонический р-р натрия хлорида → р-р Рингера → 5%глюкозу1:1.

При выраженном ацидозе р-р соды 4%-4мл/кг, а т.ж гепарин 100ЕД/кг; сердечные гликозиды.

Всем больным в состоянии комы – а/б, т.к. снижен иммунитет.

Диф. диагностика ком

Признак	Гипергликемеч. кома	Гипогликемич. Кома
Начало	постепенное	острое
Запах	ацетон	-
Кожа	сухая	влажная
Зрачки	сужены	расширены
Боль в животе	+	+
Судороги	-	+
Сахар крови	↑	↓
Аппетит	↓	↑
Сахар мочи	+	-
Дыхание	глубокое, без пауз	поверхностное
АД	снижено	повышено

 

 

3. Осложнения.

Диабетическая нефропатия - через 15-20лет заболевания формируется хроническая почечная недостаточность. Так, заболевшие в детстве сахарным диабетом, погибают от уремии в возрасте 30-40лет.

Наследственная отягощенность по артериальной гипертензии, увеличен риск ХПН, прогноз серьезен.

Диабетическая ретинопатия - слепота у 90% больных при длительном заболевании сахарным диабетом 10-15лет.

Д.ретинопатия долго протекает бессимптомно. Больным необходимо регулярный осмотр офтальмолога до наступления снижения остроты зрения т.к. изменения на глазном дне при сахарном диабете необратимы. Это облитерация сосудов, повышение сосудистой проницаемости, образование микроаневризм, кровоизлияние в стекловидное тело, отслойка сетчатки.

Диабет.нейропатия — 85% больных

Симптомы появляются через 5-10лет заболевания сахарным диабетом:

-Потеря болевой, температурной, вибриционной, тактильной чувствительности на стопе-уязвимость стопы при различных повреждениях - диабетическая стопа или СТОПА ШАРКО - атрофия мелких мышц стопы, развитие деформации, появление изъязвлений в участках повышенного давления под стопой, Инфицирование язв- гангрена- ампутация.

Тяжелые формы - онемение ног до колена, ночные жгучие стреляющие боли в ногах, мышечная слабость, ноги холодные, кожа блестящая, истонченная парастезия, боли в икроножных мышцах при ходьбе, отсутствие пульсации, снижение пульса артерий стоп и голеней, гипертермия кожи стоп, плоскостопие, атрафирование ткани ног, когтеобразные пальцы. При соприкосновении с одеждой, бельем ведет к бессоннице, депрессии, потеря массы тела.

- ЖК синдром: дисфагия, изжога, язва пищевода, атония желудка, снижение кислотности желудочного сока, отсюда тошнота, диарея ночная(усиленная перистальтика тонкой кишки).

- мочеполовой синдром: отсутствие ощущения наполнения мочевого пузыря и позывов мочеиспускания, что ведет к атонии мочевого пузыря и непроизвольном мочеиспускании с неполным опорожнением мочевого пузыря. Отсюда инфекции мочевыводящих путей-половые нарушения- импотенция.

- сердечно - сосудистый симптомокомплекс: тахикардия, аритмия, асистолия; при инфаркте миокарда характерно отсутствие боли; ортостатическая гипотания, фиксированный сердечный ритм= денервированное сердце, с внезапной остановкой сердца без каких- либо морфологических изменений в сердце.

Мононейропатия при сахарном диабете - птоз, диплопия, отвислая кисть, походка «степаж» из-за окклюзии сосудов кровоснабжающие нервные стволы. Возникает внезапно, через несколько месяцев проходит.

Диабетический остеоартропатия - 50% больных снижение минирализации трубочных и плоских костей, т.е. остеопароз. В первые 5лет заболевания сахарным диабетом больше у девочек; у больных хроников, полового различия в этом вопросе нет. Симулируется картиной остеомиелита.

Диабетическая артропатия - ограничение подвижности суставов, костей рук, лучезапястия, локтевые суставы; шейный, грудопоясничные отделы позвоночника б/б.

Диабетическая кома.

- очистительные щелочные клизмы, промывание желудка содовым раствором.

- увлажненный кислород, мочевой катетор, тепло укрывают, при снижении АД опустить головной конец в первые часы.

- оценивают реакцию зрачка на свет в темном помещении: яркая лампа- нервы ответственные за зрачковые реакции проходят близко от ствола мозга. Если отсутствует реакция зрачка, то в стволе мозга серьезные нарушения- неблагоприятный исход -регидратация. - Физ.раствором и 5-10% глюкоза в/в в подогретом виде 37градусов инфузию, при восстановлении сознания отсутствии рвоты, тошноты, при возможности приема жидкости per os.

1час - 0,9% натрия хлорида 20мг/кг, при гиповалемическом шоке ЗОмг/кг, при гиперосмолярности в/в раствор гипотонический натрия хлорида 0,45%. В первые сутки суточное количество жидкости 50-150мл/кг

Больше 1года- 1000мл/сутки

1 -5лет - 1500мл/сутки

5-10лет - 2000мл/сутки

10-15лет - 2000-3000мл/сутки.

В первые б часов - 50% суточной потребности жидкости ребенка Следующие б часов -25% суточной потребности ребенка в жидкости Оставшиеся 12часов - 25%. После уменьшения гликемии меньше 14ммоль/л Na Cl заменить глюкозой, глюкоза поддерживает осмолярность крови.

- инсулинотерапия

1час - 0,1 Ед/кг в/в струйно, при гнойной тяжелой инфекции дозу инсулина увеличить в 2раза. Затем в/в капельно на изотоническом растворе Na О. на каждые 10 мл Na С1 + -0,1 Ед/кг инсулина, взбалтывают. Ежечасно в/в капельно 10мл указанной смеси вводят. Если в течении 3 часов сахар крови не снизился, то дозу инсулина рекомендуют увеличить в 2раза. При сахаре 12-14 ммоль/л дозу уменьшают в 2-Зразат.е. 0,03-0,06Ед/кг ежечасно.

Ниже 11ммлоль/л не следует снижать может быть:

Гипогликимия

Гипоосмолярность крови

Здесь инсулин п/к через 2часа,затем через 4часа из расчета 0,03- 0,06Ед/кг а/б, раствор кальция

ОСЛОЖНЕНИЕ: ОТЕК МОЗГА!