Эмпирическое познание

От ортодоксальности мышления

человечество глупеет хуже,

чем от любой религии.

Карл Краус

Первые очевидные и в то же время значимые выводы из нашего исследования-вмешательства, относящиеся к фор­мированию рассматриваемых нами проблем, опровергают некоторые общепринятые убеждения о том, как возникает страх. Первой решительно опровергаемой гипотезой явля­ется принятое в психоанализе положение о том, что тяже­лые формы страха, так же как и любые формы психичес­кого и поведенческого дискомфорта, берут свое начало в нерешенных детских травмах. По этому поводу лишь в 3 случаях из 152 было замечено присутствие так называемых «травм детства». Тем не менее, поскольку во всех этих слу­чаях субъекты прошли многолетнюю психоаналитическую терапию, не представляется возможным установить, была ли эта «травма» действительно такой важной для субъекта или же придаваемая ей важность являлась плодом теорий и интерпретаций терапевта-психоаналитика. Следует отме­тить, что подобные интерпретации и последующие инсайты пациента не привели ни к какому конкретному терапевти­ческому результату. Следующим решительно опровергну­тым нашей работой убеждением стала гипотеза о чисто био­логическом происхождении тяжелых форм фобии. Эта тео­рия, вошедшая в моду несколько десятилетий назад и вернувшаяся в течение последних лет, может быть, скорее в силу существенного коммерческого интереса фармацевти­ческих фирм нежели в результате клинических и приклад­ных исследований, утверждает, что приступы паники вызы­ваются дисфункциональностыо определенной зоны голов­ного мозга, называемой locus caeruleus, в то время как обсессивно-компульсивные расстройства вызываются не­достатком определенного нейропередатчика, серотонина.

С эпистемологической точки зрения этот подход является явно редукционистским, поскольку претендует на объясне­ние функционирования такой сложной системы, как чело­веческая психика, посредством одного компонента. Говоря словами Бедвистела, «как если бы мы старались понять, как сделана вся система канализации Нью-Йорка, изучая один-единственный участок в 20 сантиметров». Кроме того, не следует забывать о том, что контуры изучаемого объекта все­гда задаются наблюдателем.

Тем не менее, если подобный подход и был бы правиль­ным, то фармакологическое лечение должно было бы при­вести к полному выздоровлению. Если же подобная тера­пия не дает эффекта или приводит лишь к частичному ре­зультату, то с необходимостью возникает некоторое сомнение по поводу состоятельности теории. Из 152 субъек­тов нашего исследования-вмешательства 131 человек (86%) раньше уже пробовали прибегнуть к фармакологическо­му лечению в специализированных центрах по лечению при­ступов паники. В 83 случаях после изначального незначи­тельного улучшения патология осталась неизменной, в 8 слу­чаях наступило даже ухудшение, а в 40 случаях наступило улучшение с точки зрения фобических реакций (приступы паники становились реже и/или снижалась их интенсив­ность), но фобическое восприятие ситуации осталось неиз­менным, и пациенты продолжали избегать ситуаций, вос­принимаемых ими как угрожающие, вызывающие страх. Из этих данных становится явной безосновательность сугубо биологической гипотезы о возникновении и существовании фобических расстройств. Вместе с тем мы, безусловно, не хотим отрицать наличие биологических нарушений у субъектов, страдающих обсессивно-фобическими расстройствами и, соответственно, мы не отрицаем тот факт, что зачастую может быть полезным параллельное прове­дение фармакологической и психологической терапии. Мы только хотим продемонстрировать, насколько исключи­тельно биологическая, редукционистская точка зрения не выдерживает проверки конкретными данными. И действи­тельно, в 51 случае из нашей выборки пациенты с положи­тельным исходом наблюдались в сотрудничестве со специ­алистом по фармакологическому лечению. Тем не менее фармакологическое лечение было постепенно сведено на нет по мере продвижения психологической терапии.

Наши исследования безусловно опровергают и третье убеждение, предполагающее психологическую ранимость субъектов, страдающих тяжелыми фобическими расстрой­ствами, и их происхождение из семей с выраженной гипе­ропекой или с аффективной депривацией. В 91% случаев субъектами или членами их семьи было заявлено, что рань­ше они всегда были независимыми и скорее храбрыми, спо­собными справиться с любыми ситуациями, до того момен­та, когда у них возникло расстройство, больше не позволя­ющее им быть такими, как прежде. Только в 32 случаях (21%) была выявлена семейная ситуация с явной гиперопе­кой и с таким климатом отношений, при котором постоян­но подвергались сомнению независимость и личностные способности субъекта терапии. Кроме того, лишь в 11 слу­чаях (7%) была выявлена конфликтная семейная ситуация с межличностными отношениями, характеризуемыми эмо­циональной депривацией. Таким образом, и гипотеза об эволюционно-когнитивистском и/или взаимоотношенческом объяснении происхождения фобических расстройств в свете конкретных данных оказывается несостоятельной.

Детальные отчеты по 152 случаям опровергли и четвер­тое убеждение, относящееся к условно-рефлекторной, ме­ханической природе расстройств. Данная теория утверж­дает необходимое присутствие прямолинейной зависимос­ти между наличием в прошлом опыте пугающих стимулов и формированием фобических реакций. В большинстве слу­чаев (103 случая, 68%) субъекты отрицают наличие пережи­того опыта сильного страха перед конкретным стимулом, как, например, пугающее событие, реакцией на которое стали бы симптомы фобии. Кроме того, и в тех 49 случаях (32%), в которых фиксировалось первоначальное присутствие выз­вавшего фобию события, подобное событие связывается не столько с конкретным фактом, а, как мы увидим в дальней­шем, было вызвано своего рода постепенным самовнушае­мым «накручиванием», приводящим к «построению» пер­вого приступа неуправляемого страха. На основании пере­житого эпизода в дальнейшем формируются последова­тельности взаимодействий между субъектом и окружаю­щей действительностью, приводящие к фобическому вос­приятию и обобщенным фобическим реакциям. Просле­живая процесс и типичные ответные реакции, относящие­ся к возникновению и формированию растройства, а именно отчет о том, «как» появились проблемы и как они развились со временем, можно заметить, что почти во всех случаях динамика была аналогичной. Тяжелые фобичес­кие расстройства появились и постепенно осложнились на основе сомнений и мыслей относительно возможности по­чувствовать себя плохо, которые начали возникать в голо­ве субъектов без всякой кажущейся очевидной причины, или же на основании первого легкого эпизода мотивиро­ванного страха, который впоследствии привел их к частым и активным мыслям о том, что они могут почувствовать себя плохо. В первом случае эти мысли носят следующий харак­тер: «мне может стать плохо в толпе или если я буду далеко от дома», «кто мне поможет?», «как глупо я буду выгля­деть!». Эти сомнения постепенно превратились в фобичес­кие навязчивые мысли, на основании которых субъекты (103 случая, 68%) начали развивать типичное поведение избегания или побега из всех ситуаций, которые могли бы подключить такую цепочку мыслей и эмоций. Действитель­но, субъекта пугают любые соматические реакции (тахи­кардия, учащенное дыхание, головокружение, потоотделе­ние, спутанность мыслей), которые подобная эмоциональ­но окрашенная ситуация неоднократно вызывает.

Тот же самый процесс задействуется и во втором слу­чае, когда на основании одного первого эпизода пережито­го страха и соматических реакций субъекты (49 случаев, 32%) начинают постоянно обеспокоенно прислушиваться к собственным реакциям. Констатируя, что некоторые ситуа­ции вызывают сильные эмоциональные реакции и соответ­ствующие им соматические ощущения, они тоже приводят в действие поведение избегания ситуации или побега из нее, или же пытаются контролировать физиологические реак­ции, с тем результатом, что их симптомы все усложняются и обостряются.

Из этих данных выявляется, следовательно, что тяжелые формы фобических расстройств берут начало из событий первоначально незначительных с точки зрения физическо­го поведения, или даже из таких сугубо умственных собы­тий как сомнение: «я могу почувствовать себя плохо». На практике изначально кажется, что индивиды попадают в ум­ственную ловушку, в которую попала и сороконожка из исто­рии, расказанной в книге «Исскуство быстрых изменений: краткосрочная стратегическая терапия» (Нардонэ, Вацла­вик, 2006), которая призадумалась о том, как трудно пере­двигать одновременно все ее сорок ног, и в результате ей за­хотелось контролировать и управлять этим спонтанным уме­нием, с тем исходом, что она в результате разучилась ходить.

Как мы увидим в дальнейшем, в действительности фор­мирование фобической симптоматики определяется не изначальным событием, а всеми теми действиями, которые предпринимает субъект, чтобы избежать возникновения страха. Это означает, что «предпринятые попытки реше­ния», выбранные индивидом для того, чтобы избежать по­явления страха перед бурным проявлением эмоциональ­ных и соматических реакций страха, приводят к обостре­нию самой симптоматики и к тому, что она формируется на более тяжелом уровне, а именно на уровне полной обоб­щенности фобического восприятия окружающей действи­тельности и фобических реакций на нее. На этом уровне человек достигает того состояния, которое было определе­но как беспомощность (helplessness).

«Learned helplessness, или выученная беспомощность, была изучена психотерапевтами-когнитивистами, которые идентифицировали ее с состоянием невозможности конт­роля над событиями. Сталкиваясь с подобным опытом, ин­дивид приходит к осознанию того, что он не может оказать никакого влияния на будущие события. Возможность раз­вития сильного эмоционального расстройства чаще наблю­дается в том случае, когда причина воспринимается как «внутренняя», то есть происходящая из личной неспособ­ности, нежели в случае восприятия «внешней» причины. Состояние выученной беспомощности может определять три психологических состояния: депрессию, реакцию ост­рого или хронического страха по типу страха преследова­ния, обращение к ритуалам и верованиям, способным кон­тролировать угрозу пугающих событий. Когнитивное по­средничество, личностные переменные и особенно предлагаемые культурой схемы реакций влияют на тип за­щитного действия» (Salvini, 1991, 14).

Чтобы лучше пояснить конструкт, согласно которому ус­тойчивость проблемы поддерживается предпринимаемыми попытками решения самой проблемы, можно прибегнуть к конкретному примеру. Человек, страдающий страхом почув­ствовать себя плохо, опасающийся удаляться от дома, обыч­но приводит в действие две основные «предпринятые попыт­ки решения». Первая заключается в том, что человек избега­ет удаляться от дома без сопровождения, и таким образом не подвергает себя риску остаться одному далеко от дома, а иног­да и в собственном доме. Представляется очевидным, что по­добное поведение постепенно приводит к тому, что человек начинает избегать практически любых ситуаций. Однако та­кая форма обобщенного избегания приводит к тому, что у субъекта понижается порог активации страха. Таким обра­зом, чем больше усилий он прилагает для того, чтобы контро­лировать вызывающие страх ситуации, избегая их, тем стре­мительнее расширяется репертуар подобных ситуаций, при­водя к тому, что даже минимальное удаление от дома или момент одиночества вызывают панику. Следовательно, подоб­ная предпринятая попытка решения проблемы оказывает обратное действие на проблему, все усложняя ее.

Вторая типичная предпринятая попытка решения для людей, страдающих тяжелыми формами страха, заключа­ется в обращении за помощью. Они постоянно запрашива­ют существенную поддержку у окружающих их людей, и иногда проявляют самую настоящую гениальность в спо­собности создать вокруг себя целую сеть помощников, го­товых вмешаться в случае приступа паники. Однако и эта хорошо разработанная, выполняющая защитную функцию попытка решения постепенно приводит к тому, что пробле­ма становится устойчивой и продолжает обостряться, по­скольку в этом случае на уровне межличностной комуникации постоянно многократно подтверждается наличие у субъекта предполагаемой «болезни». Это происходит по­тому, что при каждом обращении за помощью и каждый раз, когда она оказывается, человек получает двойное со­общение: 1) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты мне дорог; 2) я помогаю тебе и защищаю тебя, потому что ты болен. Это постоянно многократно повторяющееся со­общение с каждым разом все более подтверждает субъекту серьезность его болезни и вызывает реальное ухудшение симптоматики, поскольку действует как самореализующе­еся предсказание. И в этом случае предпринятая попытка решения оказывает ответное воздействие на проблему, обо­стряя ее, вместо того чтобы привести к улучшению.

Обе описанные предпринятые попытки решения явля­ют собой повторяющуюся последовательность поведенчес­ких актов и получаемого опыта, и внутри этой последова­тельности то, что должно было бы освободить от страха, в конечном итоге подпитывает его. Исследователями-кибер­нетиками было показано, каким образом ситуации поддер­живаются в стабильном состоянии благодаря повторяю­щимся процессам взаимодействия между вступающими в игру факторами. «Руководствуясь подобным описательным критерием, можно определить страдающего агорафобией субъекта как узника нефункциональной повторяющейся последовательности, к которой относится и его собствен­ное поведение, направленное на решение проблемы. В рам­ках подобного процесса каждая попытка избежать нахож­дения в открытом пространстве лишь подготавливает пос­ледуюшие повторяющиеся попытки избегания открытого пространства. Попытки решения проблемы способствуют ее более явному проявлению и поддерживают ее в дей­ствии» (Кееnеу, 1985, 131).

Таким образом, кажется, что взаимодействие между субъектом и его страхом представляет собой реальную ки­бернетическую систему со специфической повторяющей­ся организацией поведения, стуктура которой основыва­ется на взаимодействиях, поддерживающих ее равновесие и стабильность. В этом случае речь идет о нефункциональ­ном или «патологичном» для субъекта равновесии.

Следовательно, после того как задействуется подобный процесс, что — как показывают изученные нами клини­ческие случаи — часто происходит случайно, и после того, как устанавливается круговая динамика взаимодействий субъекта с окружающей действительностью, основыва­ющаяся на фобическом восприятии, это восприятие имеет тенденцию к постоянной поддержке. Подобная динамика взаимодействий поддерживается постоянной именно уси­лиями к изменению ситуации, приложенными самим субъектом (поэтому для того, чтобы вызвать эффективное изменение становится совершенно необходимо вмеша­тельство человека, внешнего по отношению к данной ситу­ации круговой зависимости).

Стало быть, с этой точки зрения тяжелые фобические расстройства представляются не плодом некоей определен­ной причины, а являются результатом сложного процесса взаимодействий между субъектом и действительностью. Данный процесс мог быть задействован каким-либо собы­тием, которое часто не имеет никакой логической связи с типом развившегося впоследствии расстройства.

Другими словами, процесс, приводящий к созданию того, что мы называем фобической перцептивно-реактив­ной системой, задействуется не каким-либо событием, яв­ляющимся результатом определенной и воспроизводимой причинности, а своего рода волей случая, приводящего к первому опыту пережитого страха, непосредственному или только воображаемому. Начиная с этого первого случайно­го события, вследствие постепенной, но разрушающей цеп­ной реакции, основывающейся на взаимодействии субъек­та с действительностью, выстраивается тяжелая фобическая симптоматика. Таким образом, кажется, что начало тяжелых фобических расстройств вызывается описанным в теории катастрофических событий Р.Томом (Thorn, 1990) «эффектом Баттерфлай»: если мановение крылышек аф­риканской бабочки произойдет в определенных простран­ственно-временных условиях, оно задействует цепь при­родных взаимодействий, приводящих к циклону в Карибс­ком море. В нашем специфическом случае «эффект Баттерфлай» представлен тем самым первым случайным опытом, реально пережитым или воображаемым, который вводит в мыслительные процессы субъекта новую перцеп­тивно-реактивную возможность: страх. Всевозможные действия субъекта, осуществляемые впоследствии для за­щиты от этого нового пугающего восприятия действитель­ности, — если они действуют не как реальное реструкту­рирование перцептивно-реактивной системы, а только как одномоментная поддержка, — лишь все больше подтверж­дают это восприятие, обостряя его эффекты как в смысле обобщения страха, так и в смысле психического и поведен­ческого ответа на восприятие. На этом этапе человек ока­зывается заключенным в клетку системы восприятия дей­ствительности, основанной на страхе, которая неизбежно приводит его к явно выраженной поведенческой симпто­матике. Следовательно, с точки зрения клинического вме­шательства, представляется важным тот аспект, что фор­мирование и особенно устойчивое существование тяжелых форм обсессивно-фобических расстройств вызывается не изначальными причинами, а предпринятыми попытками решения проблемы, приведенными в действие субъекта­ми в качестве самозащиты перед страхом. Эти дисфункци­ональные предпринятые попытки решения проблемы по­степенно приводят к ригидности перцептивно-реактивной системы субъекта и поддерживают эту ригидность.

В результате подобного анализа тяжелые формы фоби­ческих расстройств представляются в виде основанной на периодическом повторении самовоспроизводящейся систе­мы, высоко изоморфной в отношении «самопостроения» натуральных систем, описанного Матураной и Варелой. На практике, самостроящаяся система подобного типа после своего возникновения больше не нуждается в реальных вне­шних стимулах для периодически повторяющегося воспро­изведения своих реакций, поскольку «выстраивает» внут­ри самой себя фобическую перцептивно-реактивную сис­тему. Субъект, который создал подобную самостроящуюся ситему, не испытывает особой нужды в конкретных ситуа­циях страха для того, чтобы продолжать развивать фобичес­кие реакции, поскольку он сам, посредством собственных умственных процессов, «выстраивает» подобные ситуации, которые, тем не менее, воспринимаются им как возникаю­щие из конкретной внешней действительности. После свое­го возникновения система взаимодействия между субъек­том и действительностью, основанная на периодическом повторении, несмотря на свою дисфункциональность, име­ет тенденцию к сохранению, то есть к поддержанию своего равновесия, даже если со стороны подобное равновесие может казаться отсутствием равновесия. Для того чтобы раз­рушить это поддерживающееся равновесие, необходимо вмешательство, способное изменить не только поведенчес­кие реакции субъекта, но и его когнитивную организацию, и особенно его восприятие окружающей действительнос­ти. Иначе изменение будет только временным и «равнове­сие», основанное на цепочке взаимодействий, продиктован­ных фобическим восприятием, вновь быстро воспроизве­дется как самая настоящая реакция адаптации к действи­тельности, созданной самим организмом. Для еще большей ясности нам представляется необходимым схематическое представление тех способов, которыми подобный процесс создается в случае тяжелых форм фобических расстройств. Действительно, в пяти приведенных выше типах тяжелых фобических расстройств выявляются изоморфные перцеп­тивно-реактивные механизмы, тем не менее имеющие не­которые варианты с точки зрения взаимодействия между устойчивостью проблемы и предпринятыми попытками ее решения.