Антикоагулянтная терапия

Используются прямые антикоагулянты: нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и селективный ингибитор фактора Xa (фондапаринукс натрия (Арикстра^♠)). Для длительной профилактики рецидивов ТЭЛА применяют пероральные антикоагулянты (в первую очередь – варфарин).

Прямые антикоагулянты (НФГ). Гепарин следует применять при подозрении на развитие ТЭЛА с высоким риском ранней смерти, когда могут потребоваться тромболитическая терапия или хирургическое вмешательство, а также у больных с выраженной почечной недостаточностью и риском кровотечений. Гепарин, включая низкомолекуляные формы, не оказывает прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Его использование предотвращает развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле, под его влиянием происходит фиксация границ тромботической окклюзии в магистральных венах и улучшается микроциркуляция (В.С. Савельев и соавт., 2001).

Лечение НФГ следует проводить путем длительной непрерывной интравенозной инфузии: из расчета 80 ЕД/кг в виде болюсной инъекции, за которой должна последовать инфузия со скоростью 18 ЕД/кг/час. В дальнейшем скорость введения регулируется по АЧТВ, которое поддерживают на уровне 1,5 – 2,5 × контроль. АЧТВ измеряют через 4-6 часов после болюса, а затем через 3 часа после каждой корректировки дозы, или один раз в день при достижении целевой терапевтической дозы.

Гепарин может вызвать иммунноопосредованную тромбоцитопению, которая часто осложняется тромбозом: для предупреждения возможного развития тромбоцитопении следует ежедневно оценивать содержание тромбоцитов при применении гепарина более 5 дней и немедленно отменять его применение при снижении их числа.

При отсутствии возможности постоянного инфузионного введения НФГ, существуют методики дробного внутривенного или п/к введения гепарина.

Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта необходимо сначала болюсно ввести 5000 ЕД гепарина.

Примечание. Противопоказаниями к назначению гепарина (НФГ или НМГ) являются:

· геморрагический синдром любой этиологии;

· неконтролируемая тяжелая артериальная гипертония;

· язвенная болезнь или опухоль желудочно-кишечного тракта с высоким риском развития кровотечения;

· инфекционный эндокардит;

· ретиноангиопатия;

· тромбоцитопения (менее 100.000 мкл);

· заболевания, сопровождающиеся нарушениями процессов свертывания крови;

· операции на головном мозге и позвоночнике;

· известная гиперчувствительность к гепарину.

Прямые антикоагулянты (НМГ). У больных с немассивной ТЭЛА, не имеющих выраженной почечной недостаточности и высокого риска кровотечений, предпочтительно использовать НМГ. Низкомолекулярные гепарины, например надропарин кальция (Фраксипарин^♠), обладают выраженным терапевтическим эффектом. В сравнительном аспекте с НФГ дают меньшую частоту геморрагических осложнений, оказывают более продолжительное действие, отмечается простота в применении (2 инъекции в 1 сут). НМГ вводят подкожно, контроль АЧТВ не требуется.

Рекомендуемые дозы антикоагулянтов для лечения развившейся ТЭЛА представлены в табл. 14.6.

 

Таблица 14.6. Рекомендуемые дозы антикоагулянтов

Для лечения ТЭЛА

Гепарин натрия ( НФГ) – 450 ЕД/кг в/в или п/к в сутки.

Эноксапарин (Клексан^♠) (НМГ) – 1 мг/кг (100 МЕ/кг) п/к 2 раза в сутки.

Дальтепарин (Фрагмин^♠) (НМГ) – 120 МЕ/кг п/к 2 раза в сутки.

Надропарин кальция (Фраксипарин^♠) (НМГ) – 85 МЕ п/к 2 раза в сутки.

Фондапаринукс (Арикстра^♠) – 5 мг при массе тела 50 кг; 7,5 мг при массе тела 50-100 кг; 10 мг при массе тела более 100 кгп/к 1 раз в сутки.

 

Антикоагулянтная терапия с применением НФГ, НМГ должна проводиться не менее 5 дней. Оральные непрямые антикоагулянты назначают как можно скорее, желательно в один день с первоначальной антикоагулянтной терапией. Парентеральное введение лечебных доз антикоагулянтов может быть прекращено при достижении терапевтических значений МНО (2,0 и выше).

Примечание. За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери рекомендуют перейти на в/в инфузию НФГ, действие которого прекращается быстрее и при необходимости полностью устраняется протамина сульфатом.

 

Непрямые антикоагулянты (НеА)

Таблетированные формы НеА являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным или подвздошным), длительная терапия НеА (варфарином) снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов венозных тромбоэмболий с 47 до 2%.

НеА не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб, однако предупреждает дальнейшее увеличение его размеров, а также способствует уменьшению риска рецидивов тромбоэмболий.

Для развития полного эффекта НеА требуется не менее 4 сут. По этой причине при необходимости быстрого антикоагулянтного действия одно­временно назначают лечебную дозу гепарина.

Во время терапии парентеральными антикоагулянтами назначается варфарин (антагонист витамина К) в течение 3-4 дней: в этот период ежедневно оценивается АЧТВ и МНО. Стартовая доза варфарина не должна превышать 5.0-7.5 мг. После приема 2-3 доз варфарина необходим контроль МНО, далее МНО определяется ежедневно или раз в несколько дней до достижения стабильных терапевтических значений показателя, затем 2 недели по 2-3 раза в неделю. При сохранении стабильных значений МНО следует определять не реже, чем каждые 4 недели. При необходимости коррекции дозы цикл более частого определения повторяют. Имеются существенные различия у разных пациентов в отношении «доза-ответ», что требует индивидуального подбора дозы препаратов.

Варфарин обычно принимают в течение 3–6 месяцев после первого эпизода ТЭЛА (необходимо поддерживать МНО на уровне 2,0–3,0). При рецидивирующей тромбоэмболии может быть показана пожизненная терапия. Проведение любых инвазивных процедур на фоне продолжающейся терапии варфарином сопровождается высоким риском кровотечений. Альтернативой НеА в период подготовки и проведения хирургического вмешательства, сопряженного с высоким риском кровотечений, является гепарин, как нефракционированный, так и низкомолекулярный. После отмены антикоагулянтное действие варфарина прекращается примерно через 5 дней.

В настоящее время перспективно применение для длительного лечения и профилактики ТЭЛА новых пероральных антикоагулянтов – селективного тромбинового ингибитора дабигатрана этексилата (Прадакса^♠) и ингибитора фактора-Xa ривароксабана (Ксарелто^♠), не требующих тщательного лабораторного контроля.

Антиагреганты. Эффективность антиагрегантов при венозных тромбозах существенно ниже. Наиболее широкое распространение на практике получили ацетилсалициловая кислота (АСК) и производные тиенопиридина (клопидогрел и тиклопидин). Эти препараты имеют различ­ный механизм действия, поэтому их можно применять как раздельно, так и в комбинации друг с другом. В отдельных случаях используются антиагреган­ты для в/в введения, способные блокировать конечный путь агрегации тром­боцитов (препятствующие взаимодействию гликопротеинов IIb/IIIa, располо­женных на поверхности тромбоцитов, с фибриногеном) — абциксимаб, тирофибан и эптифибатид.

V. Снижение давления в малом круге кровообращения. При отсутствии клиники шока при ТЭЛА эффективными средствами снижения давления в ЛА являются вазодилататоры из группы нитратов. Проблемой является отсутствие специфичности действия этих лекарственных препаратов в отношении сосудистой системы легких после внутривенного введения, поэтому целесообразно назначение ингаляционных форм.

Кроме того, вводится внутривенно капельно аминофиллин (Эуфиллин^♠) – 10 мл 2,4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Аминофиллин снижает давление в легочной артерии, вызывает бронходилатирующий эффект. Аминофиллин вводится под контролем артериального давления. При уровне систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст. от введения нитратов и аминофиллина следует воздержаться.