Консервативное лечение

Консервативное патогенетическое лечение имеет 2 направления:

1. Тромболитическая терапия.

2. Антикоагулянтная терапия.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с шоком и артериальной гипотензией, то есть у больных ТЭЛА высокого риска ранней летальности. Рутинное использование тромболитиков в группе больных невысокого риска нецелесообразно, но может применяться в отдельных случаях у больных ТЭЛА среднего риска (при наличии признаков дисфункции правого желудочка и/или маркеров повреждения миокарда) при взвешенной оценке риска кровотечений. Больным ТЭЛА низкого риска тромболитическая терапия не показана.

Необходимо соответствующее лабораторное обеспечение. Тромболитик целесообразно вводить внутривенно, введение в легочную артерию не имеет преимуществ. Тромболизис максимально эффективен в первые 48 ч, но может быть полезен при сохранении симптомов и через 6–14 сут.

Противопоказания для тромболизиса ТГВ/ТЭЛА

Абсолютные

· Геморрагический инсульт или инсульт неясной этиологии

· Большая травма/хирургия/повреждение головы в предшествующие 3 нед.

· Травма или новообразование центральной нервной системы.

· Гастроинтестинальное кровотечение в предшествующий месяц.

· Продолжающееся кровотечение.

Относительные

· Транзиторная ишемическая атака в предшествующие 6 месяцев.

· Пероральная терапия антикоагулянтами.

· Беременность или первая неделя после родов.

· Некомпрессируемые пункции (например, печени или люмбальная)

· Рефрактерная артериальная гипертензия >180/110 мм рт. ст.

· Тяжелые заболевания печени.

· Активная гастродуоденальная язва.

· Инфекционный эндокардит.

· Травматичная СЛР.

Противопоказания к тромболизису, считающиеся абсолютными при ОИМ, могут стать относительными для пациента с ТЭЛА с высоким риском с непосредственной угрозой для жизни.

Стрептокиназа (Стрептаза^♠, Целиаза^♠ и др.) При лечении данным ЛС в течение первых 30 мин в/в вводят 250 000 ЕД, растворенных в изотониче­ском р-ре хлорида натрия или 5% р-ре глюкозы. В последующие 12-72 ч про­должают вводить данный препарат со скоростью 100 000 ЕД в час. При выраженных нарушениях гемодинамики возможен ускоренный режим введения препарата (внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ за 2 ч).Для купирова­ния возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы реко­мендуется в/в ввести 60–90 мг преднизолона.

Примечание. Перед началом введения стрептокиназы инфузию НФГ необходимо прервать. После окончания тромболитической терапии следует определить АЧТВ. Если оно не будет превышать верхнюю границу нормы для данной лаборатории более чем в 2,5 раза, можно возобновить инфузию НФГ без болюса с той же скоростью, что и до тромболизиса. При чрезмерном увеличении АЧТВ возобновление инфузии НФГ следует отложить, пока этот показатель не вернется в границы терапевтического диапазона.

Урокиназа (Пуроцин^♠; Укидан^♠ и др.). Внутривенно 4400 МЕ/кг массы тела, вводят в течение 10-20 мин, далее по 4400 МЕ/кг массы тела в час в течение 12-24 ч. Ускоренная схема: 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. Одновременное использование гепарина при проведении тромболизиса урокиназой или стрептокиназой не рекомендуется. Гепаринизацию следует возобновить после прекращения тромболизиса.

Алтеплаза (Актилизе^♠). При лечении данным ЛСв течение первых 1 – 2 мин в/в вводят 10 мг, затем в последующие 2 ч 90 мг (максимальная общая доза – 1,5 мг/кг у пациентов с массой тела менее 65 кг). Одновременное введение НФГ необязательно (при использовании НФГ дозу препарата следует корректировать таким образом, чтобы АЧТВ не выходило за границы терапевтического диапазона). Ускоренный режим введения алтеплазы — 0,6 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 15 мин, показан при крайне тяжелом состоянии больного.

Проурокиназа (Гемаза^♠; Пуролаза^♠ и др.) - рекомбинантный одноцепочечный предшественник прямого активатора плазминогена урокиназы, вводят болюсно внутривенно по 2 000 000 ЕД в течение 3-5 мин, затем инфузия 6 000 000 ЕД в течение 60 мин. По фибриноспецифичности аналогичен алтеплазе.

Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоян­ным контролем параметров свертывающей системы крови.