Флегмона подмышечной впадины. Гнойное воспаление клетчаточных пространств

ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ

Часть I

Флегмона шеи

• Нередко в области шеи возникают
гнойные процессы,
чаще без отграничения – флегмоны шеи (ФШ)

Флегмона шеи

Много источников инфекции

• Волосистая часть головы

• Полость рта

• Носоглотка

• Трахея

• Пищевод

Флегмона шеи

• Развита сеть лимфатических сосудов и узлов

• Особенности строения фасциальных листков и клетчатки

Флегмона шеи

• Сложность оперативного лечения –
«зона хирургического риска»

• Ряд важнейших образований — крупные сосуды, нервы, гортань, трахея, пищевод, щитовидная железа

Флегмона шеи

• Необходимо знание
топографической анатомии шеи,
клетчаточных пространств,
лимфатических узлов,
хода лимфатических, кровеносных сосудов
и их взаимоотношений

Флегмона шеи

По В.Н.Шевкуненко - пять фасций шеи -1

• Поверхностная
(редуцированная подкожная мышца)

• Поверхностный листок собственной фасции (футляры подчелюстных желез, грудино-ключично-сосцевидных (mSCM), трапециевидных мышц, отроги прикрепляются к поперечным отросткам)

• Глубокий листок собственной фасции («парус» между лопаточно-подъязычными мышцами)

Флегмона шеи

По В.Н.Шевкуненко - пять фасций шеи -2

• Внутришейная –
висцеральный (окружает каждый орган)
и париетальный (окружает все органы) листки

• Предпозвоночная
(футляр для плечевого сплетения)

Флегмона шеи

Между фасциями - пространства
(замкнутые и незамкнутые)

• Замкнутые:
–надгрудинное (м/у 2-й и 3-й фасциями)
–поднижнечелюстное: расщепление 2-й фасции
–футляр mSCM

Флегмона шеи

Между фасциями - замкнутые и незамкнутые пространства

• Незамкнутые:
-перивисцеральное (м/у листками 4-й ф., слабо отграничено от средостенья)
-ретровисцеральное (м/у 4-й и 5-й ф.)àзаднее средостенье
-влагалище с-н. пучка шеи (4-я ф.)
-влагалище подключичного с-н. пучка (5-я ф.)

Флегмона шеи

• Анатомия определяет расположение и распространение гнойников

Флегмона шеи

• Наиболее частая форма ФШ — аденофлегмоны – флегмоны, произошедшие из лимфаденитов

• Значение в развитии аденофлегмон шеи имеют подбородочные ЛфУ,
связанные с подчелюстными и глубокими шейными ЛфУ

• Последние могут быть поражены при дальнейшем развитии воспаления.

Флегмона шеи

• Локализация аденофлегмон, ч.1:
1) в подбородочной обл.;
2) в подчелюстной обл.;
3) поверхностно по переднему и заднему краям mSCM;
4) по длине этой мышцы;
5) по ходу с-н. шеи пучка под 3-й ф.,
6) под поверхностной мышцей шеи;
7) над рукояткой грудины;
8) впереди трахеи (→в пер. средостение);

Флегмона шеи

• Локализация аденофлегмон, ч.2:
9) позади трахеи и пищевода (→в пер. средостение, заглот. прост-во)
10) в боковом шейном ∆, ограниченном краями mSCM и трапециевидной мышц и ключицей,

• 11) в проекции щитовидной железы при тиреоидитах;

• 12) в области боковой поверхности шеи — при нагноениях бронхогенных кист.

Флегмона шеи

Возбудители

• Стафилококки

• Стрептококки

• гнилостная флора (кариозные зубы)

Лимфаденит

Воспаление лимфатического узла

• Для острых лимфаденитов характерно:
-вторичность
-сравнительно медленное (в течение неск. дней) развитие с постепенным увеличением воспалительного инфильтрата
-относительно удовлетворительное состояние больных
-Т°С - субфебрильная

• Инфильтрат долго остается плотным

• Флюктуация появляется через большие сроки.

Лимфаденит

• Гнойное расплавление в ЛфУ,
сопровождается изменением конфигурации инфильтрата — контуры сглаживаются и становятся более расплывчатыми.

• Нарастают явления интоксикации

Лимфаденит

• Гной разрывает капсулу лимфоузла

• В это время может быть мнимое улучшение

• С выходом гнойника за пределы лимфатических узлов распространение определяется границами и сообщениями клетчаточного пространства

Флегмона шеи

Гнойные процессы задней поверхности шеи весьма редки.

• Глубокие флегмоны между затылочными мышцами –
Следствие остеомиелита шейных позвонков или затылочной кости.

Флегмона шеи

Первичными очагами ФШ могут быть:

• инфицированные очаги волосистой части головы, ушей, щек, нижней губы и подбородка

• воспаления в полости рта и носоглотки

• воспалительные процессы в области гортани, трахеи, пищевода

• ранения шеи, повреждение инородными телами

• остеомиелит шейных позвонков

• септикопиемия

Флегмона шеи

Клиника картина.

• Аденофлегмоны

• Припухлость относительно ограничена проекцией ЛфУ
(в подчелюстной, подбородочной области или верхней или нижней половине mSCM)

• Припухлость вначале плотна, иногда слегка бугриста, несколько подвижна

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Аденофлегмоны

• Кожа над узлом вначале не изменена, обычной окраски, не наблюдается отека.

• Чем поверхностней аденофлегмона,
тем раньше появляются краснота, припухлость, болезненность

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Флегмона дна полости рта начинается бурно

• Характерны:
-выраженный отек дна полости рта и подчелюстной области
-резкая болезненность, усиливающаяся при жевании и глотании
-слюнотечение
-тризм
-затрудненное дыхание
-яркие общие симптомы

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• При ФШ, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка шеи,
-больные избегают движений головой
-«держат» ее повернутой и наклоненной в больную сторону.

• Другое положение влечет усиление болей в результате сдавления инфильтрата

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• При ФШ, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка шеи

• Гной из клетчатки, быстро распространяется вдоль сосудов вниз

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Так распространяются одонтогенные ФШ (кариозные зубы)

• 1) Кариесàпериостит àФШ
2)Кариесàпериостит à лимфаденитàабсцедированиеàФШ

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Далее гной распространяется в клетчатку сосудистого влагалища,
затем в подключичную и подмышечную ямки.

• Часто такой процесс носит септический характер,
за несколько часов развивается обширное поражение вплоть до медиастинита.

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Воспалительный инфильтрат занимает всю половину шеи и переходит на другую сторону и выходит вниз далеко за пределы грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• Косвенные симптомы:
-выраженный отек на стороне поражения
-вынужденное положение головы и шеи (спастическая кривошея)
-болезненность в мышцах при активных и пассивных движениях.

Флегмона шеи

Клиническая картина.

• При острых лимфаденитах - боли в соответствующих областях.

• Пальпация - хорошо очерченная болезненной опухоли плотной консистенции

Флегмона шеи

Дополнительные методы

• УЗИ

• КТ

• МРТ

Флегмона шеи

Лечение.

• Комплексное

• Покой как общий, так и местный

Флегмона шеи

Общее лечение

 

• антибактериальное,
детоксикация и дезинтоксикация,
коррекция водно-электролитных и белковых нарушений,
коррекция свертывающей системы крови
обеспечение энергией

Флегмона шеи

Местное лечение.

• В фазу инфильтрации - консервативное (полуспиртовый компресс, физиотерапия)+наблюднение

• ê Т°С, уменьшение отека, болей, улучшение самочувствия – признаки успеха.

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Нарастание симптомов – переход в стадию некроза и гнойного расплавления

• Необходимо оперативное вмешательство – вскрытие флегмоны,
некрэктомия,
дренирование

Флегмона шеи

Местное лечение.

• На операции – учет анатомии и ее изменений

• Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает повреждение
анатомических образований,
в первую очередь сосудов.

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Подбородочная флегмона – разрез по средней линии от подбородка до подъязычной кости.

• Гнойники под краем нижней челюсти - поперечный разрез под краем нижней челюсти

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Доступ к глубоким структурам –
разрез вдоль переднего края mSCM
по В.И.Разумовскому

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Одна из причин глубоких флегмон -повреждения пищевода или трахеи инородными телами

• Необходимо эндоскопическое извлечение инородного тела

• Далее – наблюдение в стационаре, АБП.

• При больших повреждениях – ушивание разрывов органов

• При нагноениях – вскрытие, дренирование

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Редки флегмоны задней поверхности шеи при гематогенном остеомиелите шейных позвонков или затылочной кости

• Вскрытие с учетом их глубокого расположения между мышцами затылка.

Флегмона шеи

Местное лечение.

• Послеоперационное ведение

• Открытое –
тампоны с мазью

• Возможны ранние вторичные швы

• Первичный шов с активным дренированием двухпросветными промывными дренажами

Флегмона подмышечной впадины

• М.б. вторичной:

• Следствие гнойных очагов в области верхних конечностей, грудной, брюшной стенки, спины

• Лимфаденит в подмышечной впадине àпри гнойном расплавлении - аденофлегмона

• В подмышечную впадину могут распространяться затеки из субпекторального и надключичного пространства.