ІV. Функціональні порушення дефекації

Функціональна діарея – це болісна, щодня повторювана дефекація 3 і більше разів на день неоформленими випорожненнями, що триває не менше 4 тижнів.

Основним механізмом розладів являється порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику. У зв’язку з незрілістю структур і функцій органів травлення у дітей перебіг діарейного синдрому швидко ускладнюється порушення мікробного пейзажу тонкої і товстої кишки, харчовою алергією. Можуть формуватися хронічні й запальні захворювання шлунково-кишкового тракту й гепатобіліарної системи.

Клінічні прояви:

- початок симптомів між 6-м і 36-м місяцями життя;

- немає затримки у фізичному розвитку;

- пальпація живота безболісна;

- випорожнення рідкої консистенції, без патологічних домішок;

- частота дефекації більше 3 разів на добу;

- збільшення добової маси фекалій більше 15 г/кг маси тіла в дітей раннього віку, після 3 років – більше 200 г/добу.

Обстеження: гемограма, копрограма, посів на кишкові інфекції, дихальний тест на харчову толерантність.

Диференціальна діагностика: неспецифічні запальні захворювання кишечнику, целіакія, первинна лактазна недостатність.

Лікування:

- дієта з обмеженням молочного, облігатних алергенів, соків;

- абсорбенти (секта, ентеросгель) по 3-7 днів;

- пробіотики (біоформ, ентеросгель).

Функціональний закреп – порушення функції кишечнику, що проявляється в збільшенні інтервалів між актами дефекації і недостатнім його випорожненням.

Причини виникнення:

- аліментарний закреп – закреп, який виникає у зв’язку з порушенням режиму і характеру харчування, вживання їжі бідної рослинною клітковиною й з підвищеним вмістом рафінованих білків і жирів, а також із надлишком кальцію (одноманітне молочне вигодовування), недостатнє вживання рідини, порушення режиму харчування жінки, яка годує груддю, порушення правил вигодовування дітей першого року життя;

- умовнорефлекторний закреп, що розвивається в результаті пригнічення акту дефекації (частіше бувають у соромливих дітей) у зв’язку з початком відвідування дитячих, дошкільних закладів і школи;

- психогенний закреп у дітей – невропатів як наслідок психогенних переживань;

- вторинні зміни тонусу мускулатури й рухової активності кишечнику, пов’язані зі змінами збудливості вегетативної нервової системи (рахіт, гіпотиреоз), в результаті прийому ліків (атропіноподібних, спазмолітичних, седативних, антацидів), при токсичному впливі на нервово-мязовий апарат кишечнику;

- харчова алергія;

- морфо функціональна незрілість шлунково-кишкового тракту.

Діагностичні критерії:

- відсутність регулярно ритму спорожнення протягом доби;

- необхідність надмірного або тривалого натужування;

- твердість або грудкуваті випорожнення;

- відчуття неповного спорожнення кишечнику;

- болісна дефекація;

- відходження малої кількості калу (< 100г) підвищення щільності.

Клінічно виділяють три стадії закрепу. При компенсованій стадії достатнє використання тільки дієтичної корекції, при субкомпенсованій – потрібне підключення медикаментозної корекції. Складніше є лікування декомпенсованої стадії закрепу, при якому виникає необхідність призначення клізм.

Діагностика азується на необхідності проведення огляду області ануса, пальцевого дослідження заднього проходу, ректоскопії, УЗД товстої кишки, рентгенологічне дослідження кишечнику, копрологічне та бактеріологічне дослідження калу.

Лікування спрямоване на ліквідацію больового синдрому, корекцію моторних порушень і відновлення рефлексу на дефекацію.

Функціональний енкопрез – функціональне нетримання калу у дітей, обумовленне порушенням одного із трьох центрів інервації прямої кишки, розташованих у головному, спинному мозку її нижніх відділах кишечнику.

Виділяють два типи функціонального нетримання калу у дітей:

- істинний енкопрез – порушення діяльності сфінктерного апарату прямої кишки під впливом явних або прихованих психічних афектів, перинатального пощкодження нервової системи;

- хибний енкопрез – нетримання калу, обумовлений зниженням чутливості рецепторів прямої кишки, виникає на фоні закрепів різного генезу.

Клінічні прояви:

- виникають частіше в дошкільному віці (із 3 – 7 років).

- енкопрез може бути денним або нічним. При огляді у таких дітей пальпуються розширенні петлі сигмовидної кишки, заповнена каловою масою, іноді у вигляді конгломерату.

Причини:

- істинний енкопрез виникає внаслідок психічного стресу, на фоні несприятливих умов у родині;

- появі хибного енкопрезу передують різні за тривалістю закрепи, на фоні яких спочатку епізодично, а потім регулярно відбуваються мимовільне відходження великих порцій твердого сухого калу, тонус сфінктера при цьому збережений.

Діагностика:

- консультація психоневролога;

- пальцеве ректальне обстеження;

- ректороманоскопія;

- контрастне рентгенологічне дослідження;

- аноректальна манометрія;

- ендоректальна або трансабдомінальна ехографія.

Лікування:

- проведення психотерапії;

- створення правильного режиму дня, спокійної обстановки навколо дитини;

- виключення навчальних емоцій;

- седативні препарати й антидепресанти;

- ЛФК для зміцнення м’язів передньої черевної стінки й тазового дня;

- електростимуляція ануса, ампліпульсотерапія;

- загальний масаж.

При неефективності консервативної терапії – хірургічне лікування.

СИНДРОМ ПОДРАЗНЕННОГО КИШЕЧНИКУ (СПК) – функціональний розлад рухової діяльності кишечнику тривалістю понад 3 місяці, що проявляється болями в животі, порушеннями дефекації й абдомінальним дискофортом.

Римські критерії ІІ розглядають три клінічні варіанти:

- з переважанням закрепу;

- з переважанням діареї;

- із больовим синдромом і абдомінальним дискомфортом.

Етіологія і патогенез. Однією із головних факторів, що беруть участь в патогенезі СПК, є порушення нервової й гуморальної регуляції рухової функції кишечнику.

Клінічні прояви. Однією із головних умов діагностики СПК є нормальний фізичний розвиток. Відмічається кишечний дискомфорт або біль, пов’язані з актом дефекації. Больовий синдром характеризується різноманітними проявами: від дифузних тупих до гострих, спастичних, від постійних до пароксизмів болю в животі. Порушення випорожнень: частота більше 3-х разів на день або рідше 1 раз на добу; порушення форми випорожнень – щільної або м’якої консистенції, порушення акту дефекації – імперативні позиви на дефекацію або почуття неповного спорожнення кишечнику.

Обстеження й діагностичні критерії:

- наявність дискомфорту або болю на протязі 12 тижнів за останній рік;

- біль купірується після акту дефекації;

- біль асоціюється зі змінами форми випорожнень.

Остаточний діагноз СПК може бути виставлений тільки після виключення органічних захворювань кишечнику. Для цього необхідно проведення: УЗД органів черевної порожнини й малого таза; ректороманоскопія, колонофіброскопія.

Лікування: Призначається дієта стіл №3 за Певзнером, яка включає овочі і фрукти в сирому вигляді, молочнокислі продукти, прийом великої кількості рідини, фізична активність.

При гіпермоторній діскенезії – спазмолітики.

Для лікування гіпомоторних дискінезій: препарати для поліпшення нервово-мозкової провідності, ноотропні препарати, препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику – прокінетики.

При переважанні в клінічній картині СПК діареї призначається дієта стіл №4 з виключенням овочів, фруктів, пряностей, молока, жирних сортів м’яса, риби.

Медикаментозна терапія:

- імодіум, ентеробене, лопедіум;

- сорбенти: смекта, поліфепан, мукофальк;

- пробіотики: біфіформ, бактисунтіл.

- фізіотерапія: парафінові і озокеритні аплікації, індуктотерапія.

Санаторно курортне лікування: Трускавець, Миргород, Моршин, Березовські мінеральні води.

 

ХРОНІЧНИЙ ЕНИТЕРИТ – поліетіологічне захворювання, в основі якого лежать запальні та дистрофічні процеси у стінці тонкої кишки, це спричиняє порушення травної, всмоктувальної, видільної та рухової функції органа і, як наслідок, до порушення обміну речовин.

Етіологія й патогенез. Причинами розвитку хронічного ентероколіту у дітей є часті порушення режиму і характеру харчування, перенесені інфекційні хвороби (дизентерія, сальмонельоз, черевний тиф), токсичні чинники. Істотну роль відіграють також хронічні хвороби травної системи, алергія, нервово-психічні подразники. Під їх впливом порушується бар’єрна функція тонкої кишки, знижується активність мембранних ферментів, порушується прибіотикове і внуртішньокишкове травлення. У просвіті тонкої кишки затримуються продукти гідролітичного розщеплення харчових речовин які не тільки затримують воду і збільшують її секрецію, ай являють собою сприятливе середовище для розвитку дисбактеріозу. Кишкова стінка стає проникною для білка, внаслідок розвитку запального процесу порушуються трофічні функції епітелію слизової оболонки, прогресують дистрофічні зміни, посилюються порушення травлення і моторики. Наростають розлади білкового, жирового, вуглеводного, мінерального та вітамінного обміну, ступінь вираженості яких корелює з важкістю захворювання і віком дітей.

Основними клінічними проявами хронічного ентериту є діарея, поліфекалія, метеоризм, біль в животі. Частота випорожнень варіює від 2-3 до 10-15 разів на добу. Випорожнення найчастіше світло-жовтого кольору, містят велику кількість слизу і шматочки не перевареної їжі. Іноді кал набуває глинистої консистенції, стає сірим, блискучим, що пов’язано з домішкою до калових мас збільшеної кількості жиру.

Живіт здутий, перистальтика кишок посилена, характерне відчуття важкості і розпирання в животі. Рано розвивається ендогенна білкова недостатність, яка проявляється дефіцитом маси тіла, відставанням у рості, анемією, зниженням імунітету. У зв’язку з розвитком дефіциту кальцію може відзначатись посилена ламкість кісток, остеопорози, гіпокальціємічні судоми. Часто проявляються симптоми харчової або медикаментозної алергії. У переважної більшості дітей значно виражені прояви дисбактеріозу.

Діагноз. Анамнез (особливості харчування і переносимість окремих харчових продуктів, попередні гострі кишкові інфекції та паразитарні хвороби).

Копрологічне дослідження яке звичайно виявляє креаторею, амілорею, стеорею, що є наслідком розвитку синдрому мальабсорбції. Дослідження калу на дисбактеріоз дозволяє оцінити склад кишкової мікрофлори. Широко застосовують визначення ентерокінази і лужної фосфатази в калі. На початку захворювання рівень цих ферментів підвищенний, в міру розвитку атрофічнихз процесів у слизовій оболонці кишок він знижується. Рентгенологічне дослідження травного каналу виявляє деформацію складок слизової оболонки. Із розвитком атрофічних змін наростає зглаженість слизової оболонки.

Лікування. Лікувальні заходи у хворих на хронічний ентерит включають дієту, лікарські засоби спрямовані на відновлення моторної функції і трофіки кишок, травних і транспортних процесів у стінці кишки, усунення дисбактеріозу, розладу обміну речовин, підвищення імунологічного реактивності організму.

Основу лікування становить дієта з підвищеним вмістом білка, фізіологічною кількістю жиру та обмеженням вуглеводів (стіл №4).

 

ХРОНІЧНИЙ КОЛІТ.

Захворювання товстої кишки, в основі якого лежить поєднання запалення та дистрофічних змін.

Етіологія й патогенез. Розвиток хронічного коліту можуть зумовлювати різні чинники як зовнішнього, так і внутрішнього середовища: психоемоційний стрес, дієтичні порушення; перенесенні інфекційні захворювання. У розвитку захворювання відіграє роль алергізація організму. Істотне значення має різна гастроентерологічна патологія, природжена патологія й аномалії розвитку кишок, перенесені, соматичні та хронічні хвороби, а також антибіотики. Зміни мікробної флори спричиняють до інтенсивного розмноження умовно-патогенних мікроорганізмів, збільшується кількість гістаміну, що призводить до сенсибілізації організму, ослаблення клітинного і гуморального захисту, незаперечну роль відіграють також порушення імунологічної реактивності організму. В патогенезі захворювання має місце сенсибілізація до власних тканинних антигенів.

Клініка. Легка форма коліту характеризується помірно вираженим короткочасним больовим абдомінальним синдромом, розрідженими випорожненнями чи закрепами, зниженням апетиту, нудотою, головним болем.

У хворих із середньо важкою формою частіше діагностують стійкий больовий синдром, закрепи, метеоризм, домішки слизу у калі, нудоту, блювання, підвищену втомлюваність, головний біль.

У дітей з важкою формою вторинного коліту больовий синдром постійний, випорожнення розрідженні, пронос, метеоризм, тенезми, домішки в калі слизу і крові, знижений апетит, підвищену втомлюваність.

При огляді явища хронічної інтоксикації, язик обкладений білим нальотом. Живіт здутий, болючий при пальпації у ділянці сигмо видної і низхідної ободової кишки. По ходу товстої кишки характерна наявність позитивних симптомів Образцова, Герца, повітряного стовпа.

Перебіг хронічного коліту тривалий хвилеподібний, з чергуванням періодів загострення і ремісії.

Діагноз. Найінформативнішим методом діагностики хронічного коліту є ректороманоскопія з прицільною біопсією та наступним морфологічним дослідженням біоптату. Ірографічне дослідження сприяє виявленню природжених пороків і аномалій розвитку кишок.

Враховуючи, що хронічний коліт, як правило, супроводжується порушенням біоцентезу кишок, необхідно проводити посів калу на дисбактеріоз.

Допоміжне значення у діагностиці хронічного коліту має розширене копро логічне дослідження.

Лікування хронічного коліту має бути диференційованим, комплексним і включати в себе дієтотерапію, медикаментозну терапію, місцеві ректальні процедури, а також фізіо- і бальнеотерапію. У період загострення істотне значення має щадна дієта. Призначають дробне харчування – 6 – 8 разів на добу. При проносі призначають дієту з механічним і хімічним щадінням слизової оболонки (дієта №4). Якщо коліт супроводжується закрепом, рекомендують буряки, моркву, чорнослив, абрикоси, овочеві та фруктові соки.

Медикаментозний комплекс призначають з урахуванням характеру запальних змін, виду дисбактеріозу, варіанта моторного евакуатор них порушень.