double arrow

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕТОДА (СОБСТВЕННЫЕ ДАННЫЕ)

За период с 2008 в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера по методике Понсети пролечено 250 пациентов (352 стопы) в возрасте от 7 дней до 2 лет с врожденной косолапостью. Контрольную группу составили 210 детей, лечившихся консервативно по методике Зацепина в ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера».

Для коррекции деформации одной стопы в основной группе, в среднем, потребовалось – 5,6 этапов (от 2 до 8) манипуляций и гипсовых коррекций. В общей сложности продолжительность первого этапа лечения (от начала лечения до момента достижения отведения стопы и показателей шкалы Пирани, достаточных для выполнения ахиллотомии) составила 38 дней.

В соответствии с принятыми показаниями, ахиллотомия была выполнена на в 96% случаев. Всем детям после снятия гипса были назначены брейсы в соответствии с описанным выше протоколом. Средний срок наблюдения после завершения лечения составил 3 года. У 88% всех пациентов в указанной группе, достигнута полная коррекция деформаций стоп, которая при соблюдении рекомендованного режима ношения брейсов не потребовала выполнения каких-либо дополнительных процедур (повторных гипсовых коррекций, ахиллотомий или тенолигаметокапсулотомий). Средняя оценка по шкале Пирани составила 1,1 баллов.

В 9,6% наблюдений стандартный протокол лечения врожденной тяжелой косолапости был изменен. Так, у 2,8% детей по поводу ранних рецидивов (в течение 6 месяцев после окончания основного курса лечения) были произведены повторные манипуляции и гипсовые коррекции, а у 3,7% они включали повторные ахиллотомии в связи с рецидивом эквинуса. Повторные рецидивы, потребовавшие расширенных вмешательств, имели место у пациентов: у 2,4% детей рецидив эквинуса потребовал заднего релиза, а у 2,8% детей рецидивы нескольких компонентов деформации привели к необходимости задне-медиального релиза.

Из общего количества пациентов (210 детей), лечившихся по методике Зацепина, хорошие результаты лечения, под которыми подразумевалась полная коррекция всех элементов косолапости, были достигнуты у всех детей с исходно легкой степенью деформации и у 80% пациентов со средней степенью деформации при начале лечения. У 10 детей сохранялись приведение и супинация переднего отдела стопы в пределах 20°. У пациентов, имевших 3 степень деформации, консервативное лечение оказалось полностью эффективным только в 15 % случаев. У остальных детей либо сохранялись отдельные элементы деформации (преимущественно – эквинус до 95–100° и приведение до 20°, либо эффект от консервативного лечения был частично утрачен в течение 6 месяцев после его окончания с частичным возвращением всех элементов деформации.

При деформации 4 степени тяжести (30 детей) не удалось получить хороших результатов с помощью консервативного лечения по методике Зацепина. Все пациенты с остаточными элементами деформации (108 детей) после 4 месячного возраста были направлены на оперативное лечение.

Таким образом, эффективность консервативного лечения по методике Зацепина зависела от исходной тяжести деформации стопы. У пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенями деформации положительный эффект консервативного лечения в большинстве случаев не позволил избежать оперативного вмешательства.

Сравнительный анализ показателей длительности лечения по методикам Понсети и Зацепина показал следующее: общая продолжительность нахождения в гипсовых повязках у пациентов составила 54,2 (от 35 до 72) и 83,6 (от 28 до 124) дня соответственно. Среди пациентов, лечившихся по методике Понсети, значимые (потребовавшие местного лечения с применением ранозаживляющих средств) повреждения кожи от давления гипса наблюдались только в двух случаях, а при лечении по методике Зацепина – почти в 2 раза чаще. Это объясняется меньшим воздействием на кожу и более физиологичным распределением давления при гипсовании по методу Понсети.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эволюция методов лечения врожденной косолапости отражает общую тенденцию детской ортопедии во всем мире – достижение максимальных целей минимально инвазивными средствами. Кроме того, требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности, а также сокращение сроков лечения. Еще одной существенной тенденцией, влияющей на выбор методики лечения, является приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим. Все это приводит к росту популярности методов консервативного и малоинвазивного лечения врожденной косолапости. Своевременность, преемственность и доступность высокоэффективных методов раннего лечения врожденной косолапости у детей и внедрение наиболее современных методик диагностики и лечения врожденной косолапости, таких, как метод Понсети в повседневную клиническую практику позволит улучшить конечный результат лечения. Широкая информированность первичного звена диагностики (главным образом – педиатрического) позволит максимально рано начинать полноценное лечение, что является залогом его эффективности. Дальнейшее совершенствование методики лечения, а также оптимизация обратной связи с амбулаторным звеном представляются основными целями дальнейшей работы.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Виленский, В.Я. К вопросу о рецидивах при консервативном лечении врожденной косолапости / В.Я. Виленский // Ортопед., травматол. – 1984. – №7. – С. 36–40.

2. Клычкова, И.Ю. Способ консервативного лечения косолапости у детей с первых дней жизни / И.Ю. Клычкова // Патент на изобретение № 2387396, приоритет от 15.08.2008.

3. Клычкова, И.Ю. Способ лечения тяжелой степени косолапости у детей с 4–месячного возраста / И.Ю. Клычкова // Патент на изобретение № 230137, приоритет от 04.07.2005.

4. Конюхов, М.П. Врожденные и приобретенные деформации стоп у детей и подростков / М.П. Конюхов, И.Ю. Клычкова, Ю.А. Лапкин, Л.А. Дрожжина // Пособие для врачей. – С–Пб., 2000. – 48 с.

5. Чугуй Е.В. Результаты лечения врожденной косолапости модифицированной повязкой Финка–Эттингена и эластоступом Чугуй у детей раннего возраста / Е.В. Чугуй // «Челевек и его здоровье», материалы конгресса. – С–Пб., 2006. – С.94.

6. Bensahel, H. History of the functional method for conservative treatment of clubfoot / H. Bensahel, B. Bienayme, P. Jehanno // J. Child. Orthop. – 2007. – № 1(3). – P.175–176.

7. Bensahel, H. Practical applications in idiopathic clubfoot: A retrospective multicentric study in EPOS / H. Bensahel, A. Catterall, A. Dimeglio // J. Pediatr. Orthop. – 1990. – №10. – P.186–188.

8. Dietz, F. The genetics of idiopathic clubfoot / F. Dietz // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2002. – № 401. – Р. 39–48.

9. Handelsman, J.E. Neuromuscular studies in clubfoot / J.E. Handelsman, M.A. Badalamente // J. Pediatr. Orthop. – 1981. – №1. – Р.23–32.

10. Herzenberg, J.E. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot / J.E. Herzenberg, C. Radler, N. Bor // J. Pediatr. Orthop. – 2002. – № 22. – Р. 517–521.

11. Hutchins, P.M. Long–term results of early surgical release in club feet / P.M. Hutchins, B.K. Foster, D.C. Paterson, et al. // J. Bone Joint Surg. Br. – 1985. – №67. – Р.791–799.

12. Imhäuser, G. Follow–up examinations: 30 years of Imhäuser clubfoot treatment / G. Imhäuser // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1980. – №96(4). – Р.259–270.

13. Kite, J.H. Nonoperative treatment of congenital clubfoot /J.H. Kite // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1972. – №84. – Р.29–38.

14. Noonan, K.J. Nonsurgical management of idiopathic clubfoot / K.J. Noonan, B.S. Richards // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2003. – №11. – Р.392–402.

15. Pirani, S. Magnetic resonance imaging study of the congenital clubfoot treated with the Ponseti method / S. Pirani, L. Zeznik, D. Hodges // J. Pediatr. Orthop. – 2001. – №21. – Р.719–726.

16. Ponseti, I.V. Congenital Clubfoot: Fundamentals of Treatment / I.V. Ponseti // Oxford, Oxford University Press. – 1996. – 140р.

17. Zwick, E.B. Comparison of Ponseti versus surgical treatment for idiopathic clubfoot: a short–term preliminary report /E.B. Zwick, T. Kraus, C. Maizen, G. Steinwender, W.E. Linhart // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2009. – №467(10). – Р. 2668–2676.

18. Interventions for congenital talipes equinovarus (clubfoot) (Review) Gray K, Pacey V, Gibbons P, Little D, Frost C, Burns J The Cochrane Library 2012, Issue 4.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис. 1. Взаимное расположение костей стопы при косолапости.
Рис. 2. Положение рук и направление движений при манипуляции стопой для коррекции кавуса. Рис. 3. Положение рук и направление движений при манипуляции стопой для коррекции варуса и приведения стопы.
Рис. 4. Коррекция варуса заднегот отдела при манипуляциях и гипсовании за счет отведения.  
Рис. 5. Внешний вид стоп ребенка 3 недель с двусторонней врожденной косолапостью тяжелой степени.
Рис. 6. Наложение ватной подкладки. Рис. 7. Положение рук врача при наложении гипсовой повязки. Удержание стопы за передний отдел в последующем обеспечивает пространство для пальцев.
Рис. 8. Моделирование гипсовой повязки на первом этапе гипсования. Стопа в положении супинации. Первый палец правой руки врача – над наружным отделом головки таранной кости. Рис. 9. Внешний вид после наложения повязок на первом этапе коррекции.
Рис. 10. Внешний вид после наложения повязок на последующем этапе – отведение стопы. Рис. 11. Внешний вид после наложения повязок на этапе отведения.
Рис. 12. Тыльная флексия стопы до и после ахиллотомии.
Рис. 13. Внешний вид после наложения повязок на заключительном этапе коррекции – после ахиллотомии. Рис. 14. Внешний вид стоп в брейсах.
Рис. 15. Результат лечения пациента с двусторонней врожденной косолапостью тяжелой степени.
           

 


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: