Мышление – это социально обусловленный, неразрывно связанный с речью психический процесс поисков и открытия существенно нового, процесс опосредствованного и обобщенного отражения действительности в ходе ее анализа и синтеза; мышление возникает на основе практической деятельности из чувственного познания и далеко выходит за его пределы.
1. Нарушение темпа мышления:
А) Ускоренное мышление – увеличение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление сохраняет свою целенаправленность и силу. Наблюдается при маниакальном состоянии, на начальном этапе оглушенности.
1) скачка идей – высшая степень ускорения с тематической отклоняемостью.
2) ментизм – наплыв большого количества мыслей (для больных шизофренией).
Б) Замедленное – снижение количества ассоциаций в единицу времени. Мышление лишается своей глубины и широты. Наблюдается при депресивных состояниях, оглушении.
1) сперунг – закупорка мыслей (чаще при шизофрении)
2. Нарушение подвижности:
А) Детализация – постоянное вовлечение в процесс мыслительной деятельности второстепенных несущественных подробностей.
Б) Обстоятельность – выраженная детализация сочетающаяся с систематическим застреванием на побочных ассоциациях при последующем возвращении к основной теме мысли. Мышление становится малопродуктивным.
В) Вязкость – крайняя степень обстоятельности при которой детализация до такой степени искажает основное направление мысли, что делает ее малопонятной, а мышление непродуктивным. Больной не может вернуться к основной мысли.
3. Нарушение целенаправленности:
А) Витиеватость – пространные рассуждения с употреблением метафор, сравнений, литературных цитат, что не нужно для доказательства данной мысли, а наоборот затрудняют понимание речи. (шизофрения)
Б) Соскальзывание – внешне объективно немотивированные неожиданные эпизодические переходы логически и грамотно построенной мысли одного содержания к другой, по ложной неадекватной ассоциации.
В) Резонерство – (бесплодное мудрствование) – пространные разглагольствования по несущественному поводу. Характерно для шизофрении.
Г) Разноплановость – постоянная необоснованная немотивированная смена основания для построения ассоциации. Характерно для шизофрении.
Д) Разорванность – отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями и понятиям.
4. Грамматического строя:
А) Бессвязность – нарушается логика изложения и грамматического строя речи (чаще на фоне помраченного сознания)
Б) Речевые стереотипии – бессмысленное повторение одних и тех же слов, фраз, речевых оборотов.
1) персеверации – застой мысли при котором первое высказывание адекватное ситуации, затем повторяется больным на другие вопросы.
2) вербигерации – бессмысленное повторение отдельных слов или речевых оборотов. (шизофрения, деменции, органическое поражение головного мозга)
3) палилалия – повторение слова в предложении или последнего слога в слове. (деменция)
4) эхолалия – повторение слов окружающих.
44. Пароксизмальные расстройства («припадки»):
r Генерализованные припадки (судорожные, малые, полиморфные). Клинические проявления.
r Фокальные (парциальные) припадки (двигательные, сенсорные, висцерально-вегетативные).
r Гемиконвульсивные припадки.
r Аура. Виды ауры.
Большой судорожный припадок (тонико-клонический припадок, grand mal).Аура может быть, может и не быть.
Тоническая фаза. Сознание выключается. Больной падает, начинается тоническая судорога. Сокращаются все мышцы. Больной выгибается в виде дуги. В классическом варианте больной опирается пятками и затылком. В это время больной не дышит в результате тонического сокращения дыхательной мускулатуры. Кожа сначала краснеет потом синеет. Длительность тонической фазы от 10 сек. до 1 мин. Далее следует клоническая фаза.
Клоническая фаза. Клонические подергивания начинаются с верхних век и кончиков пальцев, затем быстро генерализуются и развиваются развернутые клонические судороги с попеременным сокращением сгибателей и разгибателей. Затем клонические судороги затухают. Клоническая фаза длится 1-2 минуты. Во время припадка происходит гиперсаливация. Во время клонической фазы в результате клонических судорог языка слюна взбивается и появляется пена, которая может быть окрашена кровью в результате прикуса языка. После завершения клонической фазы происходит расслабление дыхательной мускулатуры и сфинктеров. В результате последнего может быть непроизвольное мочеиспускание и дефекация.После клонической фазы больной находится в состоянии комы. Отсутствуют рефлексы, зрачки на свет не реагируют. Кома переходит в сопор и оглушение, и постепенно больной выходит из припадка. После периода оглушения наступает глубокий сон.Во время припадка необходимо подложить под голову подушку, больного нужно повернуть набок (чтобы больной не аспирировал слюну). Отдельно голову поворачивать не стоит, дабы не повредить шейный отдел позвоночника. Считается, что нужно вставлять между зубами шпатель обвернутый марлей или резиновый валик для профилактики прикуса языка. Но практически сделать это не представляется возможным, так как предугадать приближение припадка сложно, а во время припадка вставлять шпатель уже поздно, так как зубы уже плотно сжаты в результате тонической судороги. Можно лишь рекомендовать больному делать это самостоятельно в период предвестников припадка. В этот период следует также рекомендовать больному лечь для избежания травм во время падения.
Клонический припадок. Характеризуется потерей сознания, ритмичными двусторонними клоническими судорогами, распространяющимися по всему телу, разнообразными вегетативными расстройствами. Продолжается около 1 минуты.
Тонический припадок (мезенцефальный) припадок. Характеризуется выключением сознания, разнообразными вегетативными расстройствами и выраженными двусторонними тоническими судорогами с частичным опистотонусом и поднятием полусогнутых рук над головой. Клоническая фаза отсутствует. Такой припадок обычно бывает при поражении ствола мозга.Припадки следующие один за другим с периодами прояснения сознания между припадками называются серийными.
Эпилептический статус (припадок эпилептический постоянный, grand mal Status epilepticus). Возникновение серии эпилептических припадков, в промежутках между которыми не происходит восстановления ясности сознания, т.е. у больного остаются симптомы комы, сопора или выраженного оглушения. В отечественной литературе термин «эпилептический статус» употребляется только лишь применительно к большим (тонико-клоническим) припадкам. На самом деле виды эпилептического статуса столь же многочисленны сколь и разновидности эпилептических припадков.Частота больших припадков, возникающих при развитии эпилептического статуса, может достигать 300 и более в сутки. Судорожные припадки, повторяющиеся каждые 2-3 минуты, чреваты смертельным исходом. Эпилептический статус может развиваться вслед за учащением и утяжелением припадков, наблюдавшихся в предшествующие дни, недели, но чаще он развивается внезапно. В состоянии эпилептического статуса отмечаются: учащение пульса, снижение или резкое падение артериального давления, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет, появление двустороннего рефлекса Бабинского, лицо становится синюшным.В ряде случаев отмечается резкая инъекция конъюнктивы, выраженная потливость, наличие гипертермии. Эпилептический статус длится от нескольких часов до нескольких суток. Если в последнем случае не отмечается урежения припадков, перехода комы в состояние оглушения, снижения гипертермии - прогноз в отношении жизни больного крайне неблагоприятный.
Малые припадки (petit mal). Характеризуются полной потерей сознания. Судороги отсутствуют или представлены рудиментарно. Часто в процессе лечения большие припадки становятся редуцированными и очень похожими на малые. Малые припадки, как правило, протекают без ауры.
Абсанс. Это кратковременные выключения сознания без судорог с последующей амнезией. Абсанс внезапно застигает больного во время его каких-либо занятий или разговора, которые он обычно возобновляет при окончании пароксизма. Во время абсанса лицо чуть бледнеет, взгляд устремлен в одном направлении. Иногда глазные яблоки чуть отходят вверх, могут наблюдаться едва заметные мигательные движения век. Окончание пароксизма мгновенное, как правило симптомов оглушения или недомогания не наблюдается. После серии абсансов иногда наблюдается некоторая вялость.NB! Комиссия ВОЗ по разработке терминологического словаря по эпилепсии (1967) нашла целесообразным заменить термин «малый припадок» термином «абсанс» или же сделать оба термина синонимами, предпочитая употреблять термин «абсанс». В нашем изложении сохранен термин «малый припадок», который соответствует понятию «сложный абсанс» (кратковременная потеря сознания, сопровождаемая рудиментарными судорожными компонентами, движениями или действиями).
Классификация абсансов по Фавориной.Слабый абсанс. Кратковременная потеря сознания, которую, как правило никто не замечает даже сам больной. Больной бледнеет или внезапно краснеет. Он говорит, что оборвалась или потерялась мысль. Часто после такого абсанса следует состояние злобного возбуждения. Часто об этом рассказывают врачу только родственники больного.
Средний (акинетический) абсанс. Субъективно есть чувство потери сознания - темнота перед глазами. Если больной что-то держал, то он роняет предмет. У него ослабляется мышечный тонус.
Абсанс с автоматическими действиями. Происходит выключение сознания, побледнение лица. Больной автоматически выполняет действия, которые он делал непосредственно до абсанса. Но характер действия меняется - он стереотипно повторяет какой-либо фрагмент действия. Например говорит одну и туже фразу или отрывок фразы. Или музыкант повторяет одну и ту же ноту.NB! Для сумеречного состояния сознания характерно новое автоматизированное действие.
ФОКАЛЬНЫЕ (ПАРЦИАЛЬНЫЕ) ПРИПАДКИДвигательные фокальные припадки. Джексоновский припадок. Часто протекает без полного выключения сознания. Характеризуется тем, что возникают судороги в какой-либо одной конечности. Часто джексоновский припадок генерализуется и переходит в большой тонико-клонический припадок со всеми его компонентами. Иногда судороги охватывают мышцы гортани. В этом случае больные кричат (больной помнит, что кричал). Очаг локализуется в передней центральной извилине в двигательной зоне.
Адверзивный припадок. Происходит поворот тела вокруг оси, глаза поворачиваются на одну сторону, происходит поворот головы, больной падает. В дальнейшем этот припадок мало отличается от классического большого припадка. Если очаг расположен справа больной дольше держится на ногах, чем если он расположен слева. При адверзивных припадках очаг локализуется в лобной доле. При адверзивном припадке поворот глазных яблок и головы, конечностей и туловища происходит в сторону противоположную эпилептическому очагу. Иногда адверзивный припадок возникает на фоне ясного сознания. В этих случаях он ограничивается лишь тоническим поворотом глазных яблок в сторону и их клоническим подергиванием (окулоклонический припадок или эпилептический нистагм).
Тонический постуральный припадок. Это возникающий на фоне потери сознания кратковременный (2-20 сек.) пароксизм двусторонних тонических судорог, преимущественно постуральных мышц с развитием опистотонуса. Наблюдается у детей с органическими поражениями ЦНС. Очаг поражения локализуется в стволовой части мозга.
Афазический припадок. Преходящая полная или частичная афазия - моторная или сенсорная. Моторная афазия сопровождается исчезновением внутренней речи.
Припадок остановки речи. Невозможность артикулировать слова при сохранении внутренней речи.
Полилалический припадок. Пароксизм повторения какого-либо слова или фразы.
Кожевниковский припадок. Возникающие при кожевниковской эпилепсии пароксизмы определяются почтипостоянным клоническим гиперкинезом - сгибательным, разгибательным илисмешанным, локализующимся преимущественно в мышцах руки, но могущим возникатьи в мышцах лица, языка, ноги. Периодически клонические судороги усиливаютсяи, в ряде случаев, возникает большой судорожный припадок, после которогоклонический гиперкинез на некоторое время исчезает, а затем появляется вновь.
Сенсорные фокальные припадки. Сенсорные припадки часто возникают у больных с височной, височно-лобной и височно-теменной локализацией очага.
Аффективный припадок. Возникновение резко выраженных аффективных расстройств, в первую очередьстраха или ужаса. Изредка возникают состояния повышенного настроения, вчастности, в форме экстаза.
Вкусовой припадок. Пароксизм вкусовых ощущений (горького, кислого, соленого и т.п.),проявляющихся спонтанно (припадок вкусовой галлюцинаторный) или при приемепищи, имеющей другой вкус (припадок вкусовой иллюзорный).
Галлюцинаторный припадок. Пароксизм то относительно простых (обонятельных, вкусовых, висцеральных, слуховых и т.д.), то достаточно сложных, в частности, сценоподобных(зрительных, слуховых) галлюцинаций.
Галлюцинаторный экмнестический припадок. Пароксизм сценоподобных зрительных и реже слуховых галлюцинаций, имеющихсвоим содержанием события прошлой жизни.
Дисмнестический (парамнестический) припадок. Включает расстройства типа deja vu, jamais vu и все подобные феномены, атакже зрительные галлюцинации, возникающие при экмнестическом припадке.
Идеаторный припадок. Пароксизм насильственных мыслей и представлений.
Психосенсорный припадок. Пароксизм в форме макро- или микропсии, дисмегалопсии и/или расстройств схемытела (аутометаморфопсии).
Соматосенсорный припадок. Пароксизмы неприятных или тягостных ощущений (покалывание, ползание мурашек,боли, онемение и т.д.), возникающих в кожном покрове или во внутреннихорганах и полостях тела.
Висцеро-вегетативные припадки. Висцеральные (корковые) припадки представляют собой пароксизмы, чаще всеготак или иначе затрагивающие ЖКТ. В области мечевидного отростка, пупка, внизуживота, реже во рту или в горле возникает ощущение стеснения, пустоты,жжения, боли. Часто такие ощущения трудно описать словами. Во всяком случаеони отличаются больными от всего другого, что им приходится испытывать внепароксизмов. В связи с локализацией ощущений большая часть висцеральныхприпадков описывается под обобщенным названием эпигастральных илиабдоминальных. В качестве вариантов висцеральных припадков выделяют:
Жевательный (мастикаторный) припадок. Пароксизм непроизвольных ритмических жевательных движений с обильнымслюнотечением. В ряде случаев наблюдается прикус языка.
Припадок слюнотечения. Пароксизм гиперсаливации. Слюна выливается изо рта или проглатывается.
Фаринго-оральный припадок. Пароксизм ритмических движений губ и языка, сочетающийся с актами глотания(больной напоминает человека во время еды). Одновременно могут наблюдатьсягиперсаливация и жевательные движения.
Диэнцефальные (вегетативные, гипоталамические) припадки. Диэнцефальные припадки чаще возникают без продромальных явлений. Внезапнопоявляются озноб и дрожь в теле, покраснение или побледнение лица,пилоэррекция (т.н. «гусиная кожа»), реже отек и крапивница, парестезии и/илиболевые ощущения, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия, слюнотечение,полидипсия, головокружение, мидриаз, слезотечение, шум в ушах. Очень частымсимптомом диэнцефального припадка является немотивированный страх. Могутнаблюдаться различные степени нарушения ясности сознания, но они никогда недостигают той глубины, которая встречается при генерализованных припадках.Диэнцефальный пароксизм продолжается несколько минут. В постприпадочномпериоде наблюдаются императивные позывы на дефекацию и микцию, режевстречается задержка мочеиспускания. У части больных наблюдается булимия илианорексия, явления адинамии и сонливость.
Вторично-генерализованные припадки. Большие тонико-клонические припадки, которым предшествует фокальное начало.Часто генерализация припадка наступает настолько быстро, что фокальное началоможет не быть определено клинически. Дифференциальный диагноз вторичногогенерализованного припадка с припадком первично-генерализованным проводится втаких случаях на основании результатов ЭЭГ-исследовния. Последнее привторично-генерализованных припадках выявляет очаги локального поражения вцентральной, височной, височно-лобной, теменной или затылочной зонах корыголовного мозга.
ГЕМИКОНВУЛЬСИВНЫЕ ПРИПАДКИ Пароксизмы миоклонических судорог одной половины тела, сопровождающиеся отключением сознания и вегетативными расстройствами. Могут возникать в форме эпилептического статуса, оставляя после себя симптомы гемипареза. Наблюдаются в раннем детстве. В одних случаях припадки исчезают, в других сменяются двигательными пароксизмами, преимущественно джексоновского типа. Янс (Германия) делил все припадки на пропульсивные и ретропульсивные. Если болезнь начинается до четырехлетнего возраста больной падает вперед (пропульсивный припадок), после четырехлетнего возраста падает назад (ретропульсивный припадок). Припадки сохраняют пропульсивность или ретропульсивность и позднее, в другие возрастные периоды. Иногда после припадка возникает состояние транзиторного слабоумия - эпилептическая ступидность. Речь таких больных олигофазичная, они с трудом отвечают на простые вопросы. В это время больной правильно ориентирован, но многое забыл из своей жизни. Это состояние проходит через несколько дней, иногда недель. Некоторые авторы считают, что эпилептическая ступидность является пароксизмом. Такое состояние возможно при опухоли головного мозга. Безсудорожные пароксизмы (психические эквиваленты припадков, припадки с психопатологическими феноменами, эпилептические психозы).
Предвестники припадка (ауры):
А. Неспецифические ауры. Длятся несколько дней, часто в виде астении, нейроциркуляторных расстройств,аффективных расстройств, в виде гипомании или субдепрессии, депрессии снавязчивостями, расстройств влечения (дипсомания, дромомания и др.). Могут и быть дисфории. Эти продромы соответствуют биохимическим сдвигам – повышениюальбуминов в крови, снижению азота в моче. Происходит задержка воды ворганизме, повышение Са+ и К+ в крови, повышается АД. Уровень глюкозы кровистановится непостоянным - то увеличивается, то уменьшается.
Б. Специфические ауры (описаны Джексоном в XIX веке). Это кратковременное особое состояние, при котором нет конградной амнезии(некоторые авторы считают, что это бессудорожный пароксизм).
1. Сенестопатические ауры. При органических сенестопатиях очаг локализуется в задней части центральнойизвилины или в передней части затылочной извилины. Сенестопатические аурыникогда не переходят в другие виды аур.
2. Вегетативные ауры. Различные вегетативные дисфункции (покраснение кожи, сердцебиение, расширениеи сужение зрачков, ознобы, учащение мочеиспусканий). Часто такие аурыпредшествуют какому-либо бессудорожному пароксизму. Очаг располагается вдиэнцефальной области.
3. Аура с головокружением. Характеризуется тем, что больной становится неустойчив на ногах. Больнойговорит, что у него кружение внутри головы. Если головокружениехарактеризуется движением предметов вокруг, то очаг локализуется в затылочнойдоле. Если присутствует головокружение и ощущение скатывания по наклоннойплоскости - очаг в теменной доле. Если головокружение сочетается с шумом вушах вероятно, что очаг локализуется в диэнцефальной области.
2018-01-08
2080
