Репрессивная стратегия

Репрессивная стратегия исходит из нескольких посылов:

1. наркоман представляет социальную опасность (для себя самого и общества) вследствие заболевания;
2. применение к наркоману мер обычного социального воздействия недостаточно, учитывая его заболевание (наркотическую зависимость);
3. наркомания неизлечима;
4. ограничение свободы допустимо для “тяжелых” наркоманов, не имеющих желания лечиться, с целью их изоляции и принудительной терапии.

Последователи перечисленных выше основополагающих принципов функционирования репрессивной стратегии понимают, что в настоящее время на пути внедрения мер репрессивного (пусть даже с медицинским прикрытием) характера имеются преграды - отсутствует как серьезная законодательная база, так и медико-психиатрические основания – доказательства. С целью преодоления первой, законодательной преграды в недрах Министерства здравоохранения РФ и в Государственной Думе РФ готовится законопроект о воссоздании сети лечебно-трудовых профилакториев. Для преодоления второй преграды некоторые наркологи (А.В.Надеждин, 2002) предлагают пересмотреть теорию психиатрии и наркологии, в частности, взгляд на наркоманию как на психическое заболевание непсихотического уровня с преобладанием поведенческих, а не психических расстройств. Высказывается мнение о том, что наркоманию следует причислить к психическим заболеваниям с повышенным риском социальной опасности и на этом основании решать вопрос о недобровольном направлении наркозависимого в ЛТП.

Представление о том, что наркомания сама по себе (т.е. патологический поведенческий паттерн, основанный на субстанциональной зависимости) представляет разновидность психического заболевания психотического уровня противоречит мировым и отечественным канонам современной психиатрии. Данная позиция сходна с той, которая была выработана в школе академика А.В.Снежневского и направлена на расширительное толкование шизофрении с выделением т.н. “вялотекущей шизофрении”. Использование этой концепции позволило советскому государству манипулировать психиатрами и на основании гипердиагностики ограничивать права граждан.

При наркомании несомненно присутствуют психопатологические симптомы и синдромы, которые могут приводить к социально опасным действиям, например, состояния наркотического опьянения (интоксикации, сопровождающиеся расстройствами сознания, мышления или восприятия), психотические расстройства, возникающие во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества. Перечисленные психотические расстройства носят временный характер и не отражают сути наркомании, являясь ее последствиями. При них пациент в силу психического состояния не в полной мере может осознавать характер собственных действий и руководить ими. Эти расстройства могут стать основанием для помещение пациента без его согласия в учреждения психиатрического или наркологического профиля в случаях сочетании расстройств с признаками: а) непосредственной опасности для себя или окружающих, б) беспомощности, т.е. неспособности пациента самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенного вреда здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния при отсутствии психиатрической помощи (ст.29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

Наиболее важным представляется тот факт, что ограничение свободы пациента может осуществляться исключительно при сочетании признаков психических расстройств психотического уровня и признаков социальной опасности. Отсутствие хотя бы одного из признаков приводит к недопустимости ограничивать свободу пациента. Именно поэтому отсутствует законодательная основа принудительного лечения пациентов с невротическими, соматоформными и даже личностными расстройствами, т.е. с психическими нарушениями непсихотического уровня, характеризующимися критичностью к собственному состоянию.

Следует признать, то наркомания вне признаков психоза вследствие интоксикации или мозговых изменений носит характер поведенческого расстройства непсихотического уровня. Наркоман критичен к своему состоянию. Это означает, что он осознает наличие у него непреодолимой тяги к психоактивному веществу, зависимости от него, неспособности контролировать прием вещества, увеличение толерантности и прочие признаки заболевания. По перечисленным признакам наркозависимый сходен с пациентом с личностными расстройствами (психопатией в старом понимании). Нежелание наркомана лечиться, как правило, связано с разочарованием в возможности излечения, страхе перед синдромом отмены (ломкой).

Таким образом, можно констатировать тот факт, что, если в поведении больного наркоманией, появляются признаки социальной опасности, склонности к противоправному поведению, то они осознаваемы и имеют не психопатологическую мотивацию (как, к примеру, это бывает при бреде). Следовательно, считать наркоманию психическим заболеванием с психотическим уровнем расстройств нет никаких научных оснований.

Обоснованием необходимости внедрения принудительного лечения от наркомании в условиях лечебно-трудовых профилакториев нередко выступает мнение о том, что в советские времена “70% людей, прошедших через профилактории, больше туда не возвращались” (А.В.Надеждин, 2000). Выдвинутый тезис нельзя признать обоснованным или научным. Во-первых, потому что приведенная цифра не отражает данных специального исследования и носит приблизительный характер. Во-вторых, потому что невозвращение в ЛТП не может указывать на то, что “невозвращенцы” выздоровели. И, в-третьих, сравнение ситуации советского периода и современного некорректно даже по причине того, что сравниваются результаты принудительного лечения алкоголиков и возможная эффективность данных методов при лечении наркомании. Как показывают исследования последних лет, алкоголизм и наркомания не являются идентичными заболеваниями. Подходы к их терапии принципиально различны (В.Д.Менделевич. 1998, 2000, 2002).

Репрессивная стратегия профилактики и терапии наркозависимости носит противоречивый характер. Сталкивается две базисных позиции. Первая, заключается в том, что необходимым признается изоляция и принудительное лечение от наркомании. Вторая – в том, что наркомания как болезнь признается неизлечимой (Б.Ф.Калачев, 2002). В связи с этим неразрешимым противоречием обнажается истинная суть репрессивной стратегии – отказ от терапии с упором на принудительную изоляцию, что может указывать на ее немедицинский характер. Еще одним основанием для утверждения в этом может служить признанный в медицине факт, что эффективность лечения какого бы то ни было заболевания зависит не только от адекватности терапии и квалификации специалистов, но и от желания, активного участия в лечении самого пациента. При принудительном лечении этот вектор носит обратную направленность. Пациент не только не хотел бы лечиться, но и готов активно сопротивляться “лечению”. Следовательно, внедрение принудительного лечения в условиях лечебно-трудовых профилакториев невозможно без применения насилия в “терапевтических” мероприятиях, что следует признать незаконным, противоправным и аморальным.

Еще одно обоснование необходимости внедрения ЛТП, предлагаемое сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого. По мнению Ю.Л.Шевченко (2001) лечебно-трудовые профилактории обеспечивали пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяли на два года физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя. А семью и общество – от наркомана. Факт, по мнению министра здравоохранения РФ, немаловажный, поскольку в большинстве случаев для этой категории больных характерно крайне асоциальное поведение, обусловленное их болезнью.

Как видно из приведенной достаточно распространенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ЛТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Контраргументом приведенной точки зрения должна служить позиция о том, что врач в своей профессиональной деятельности в первую очередь должен руководствоваться тем, что своей профессией приписан оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, гражданская позиция врача важна. Но она не может быть инверсной, когда права и здоровье окружающих здоровых перекрывают нацеленность на охрану здоровья и благополучия больного.

Таким образом, репрессивная стратегия профилактики и терапии наркозависимости не может быть признана обоснованной и аргументированной.