Нервно-психическая сфера

Пациент правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с врачом. Восприятие не нарушено. Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Интеллект соответствует уровню развития. Нарушений чувствительности не отмечается.

Предварительный диагноз.

Левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа. Сахарный диабет II типа (фаза субкомпенсации).

План обследования:

1) Общий анализ крови и мочи

2) Биохимическое исследование крови.

3) Коагулограмма(оценка функции тромбообразования перед операцией)

4) определение группы крови и резус фактора

5) исследование серологических реакций RW, ВИЧ,гепатиты В С, +антитела к НВs-антигену.

6) Рентгенография органов грудной клетки

7) Электрокардиограмма

8)Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.(скрининг на предмет наличия выпота, ограниченных жидкостных скоплений в брюшной полости, опухолевых образований, инфильтратов)

9) Рентгенологическое исследование органов брюшной полости с бариевой взвесью (после операции оценка пассажа бария, определение при наличии и степени выраженности недостаточности сократительной функции кишечника)

10) Консультация терапевта

11) Консультация урологом

12) Консультация эндокринологом

 

Результаты исследований

Общий анализ крови

Результат Норма

 

Гемоглобин 146 г/л 130,0—150 г/л

Эритроциты 4,7 млн. 3,9—4,7 * 1012/л

Цветовой

показатель 0,89 0,85-1,05

Тромбоциты 185 тыс. l80,0— 320,0 * 109/л

Лейкоциты 9.5, тыс. 4,0—9,0 * 109/л

Нейтрофилы ----

Эозинофилы 0.6% 0,5-5 %*109/л

Лимфоциты 19 19—37 %*109/л

Моноциты 5% 3-11 %*109/л

Скорость (реакция) оседания эритроцитов 9 2—10

2—15 мм/ч

 

Анализ мочи

Количество: 130мл

Цвет: светло-желтый

Реакция: рН 5,2

Удельный вес: 1015

Прозрачность: нормальная

Запах: обычный

Белок: нет

Сахар: нет

Ацетон: нет

Уробилин: в N.

Плоские эпителиальные клетки: нет

Клетки эпителия канальцев: нет

Лейкоциты: 0-1 в п. з.

Эритроциты: единичные в препарате

Цилиндры: ---

Слизь: немного

Бактерии: немного

Оксалаты: немного

 

Биохимическое исследование крови: АЛТ АСТ –отрицательно, уровень белка,калия,натрия, глюкозы,билирубина, креатинина в норме.

Коагулограмма: в норме

Определение группы крови и резус фактора: 0(1) группа, Rh(-) отрицательный

Исследование серологических реакций RW, ВИЧ,гепатиты В С, +антитела к НВs-антигену: отрицательно

Рентгеноскопия органов грудной клетки: патологий не выявлено.

ЭКГ: Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 76 в мин. Горизонтальное положение ЭОС. QRS- 0,10 – норма –нарушений внутрижелудочковой проводимости нет. Интервал PQ – 0,12 – норма – АВ задержки нет. Фибрилляции предсердии и желудочков нет. Экстрасистолии нет.

 

Ультразвуковое исследование

В брюшной полости свободной жидкости не выявлено, печень - обычно расположена, не увеличена, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры, сосудистый рисунок не изменен. Поджелудочная железа - нормальных размеров, контуры ровные, четкие, паренхима средней степени эхогенности, однородной структуры. Селезенка - нормальных размеров, паренхима однородной структуры. Забрюшинные л/узлы не визуализируются. Почки: нормальных размеров, обычно расположены, с ровными, четкими контурами, подвижность не изменена.

Консультация терапевта: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Консультация уролога: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

Консультация эндокринолога: противопоказаний к оперативному лечению не выявлено.

 

 

Клинический диагноз

Левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа. Сахарный диабет II типа (фаза субкомпенсации).

Обоснование клинического диагноза

Жалобы больного на тянущие боли в левой паховой области, возникающие при ходьбе и физической нагрузке, безболезненное выпячивание округлой формы, в паховой области слева в вертикальном положении, во время незначительного напряжения мышц живота и при кашле, исчезающее в горизонтальном положении.

Данные анамнеза о длительном течении заболевания, постепенном увеличении образования с течением времени, возникновением тянущей боли в паху слева при физической нагрузке подтверждают предположение о наличии у больного грыжи.

При объективном обследовании в левой паховой области обнаруживается округлое образование размеров 4Х6Х3 см., при пальпации безболезненное, эластической консистенции, однородное по своей структуре. При перкуссии звук притупленный. При напряжении мышц брюшной стенки образование увеличивается. В покое в горизонтальном положении легко вправляется. Грыжевые ворота овальной формы с плотными краями, размером 2Х1см. Симптом кашлевого толчка положительный.

На основании изложенного подтверждается диагноз: левосторонняя неосложненная вправимая косая паховая грыжа.