Исследование нервной системы. Преподаватель Новокшенова И

Преподаватель Новокшенова И. В.

 

 

История болезни

Ганина М.И., 1950 г. (61 год)

 

 

Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, высокого риска (3 группа риска).

Куратор

студент 315 группы

3 курса лечебного

факультета

Свечков Н. А.

 

Общие сведения о пациенте.

 

Фамилия, имя, отчество Ганина Мария Ивановна.

Возраст 61 год (08.09.1950).

Место работы ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития РФ.

Занимаемая должность Санитарка Инфекционного отделения.

Дата и время поступления в лечебное учреждение 30.03.2012 15:57.

Жалобы, предъявляемые на день курации.

На момент курации больная предъявляет жалобы на боли в голове, в глазах, а так же на шум в ушах, головокружение и общую слабость.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с мая 2008 года, когда впервые отметила постоянно повышенное давление, боли в глазах и голове, чему способствовала физическая перегрузка. В связи с этим была вынуждена обратиться за консультацией к врачу. Пациентке был поставлен диагноз гипертоническая болезнь и назначено следующее лечение: анаприлин, амлодипин. Курс три месяца. На фоне проводимого лечения состояния больного улучшилось. В последующем отмечались редкие рецидивы заболевания.

30.03.2012 после тяжелого рабочего дня у пациентки повысилось артериальное давление до 180/100, были сильные головные боли, шум в ушах. Она в экстренном порядке была госпитализирована в Клиники СамГМУ. За время проведения пациентке было проведено: ЭКГ, общий анализ крови, печеночная проба, общий анализ мочи, прием врача-офтальмолога, триплексное сканирование брахицефальных артерий.

 

Перенесенные заболевания

В 1997 году провела 2 недели в гинекологическом отделение, с диагнозом миома матки.

Варикозное расширение вен отмечает последние 30 лет.

Туберкулез, венерические заболевания, болезнь Боткина отрицает.

 

Семейный анамнез и наследственность

Брат перенес инсульт. Мать умерла от рака желудка, отец от аденомы простаты.

ANAMNESIS VITAE

Родилась в 1950 году 8 сентября в селе Кинель-Черкассы. Имеет родного брата. Материально-бытовые условия были удовлетворительные. Начала учиться с 7 летнего возраста. Закончила 8 классов и строительный техникум. Образование среднее.

Трудовой стаж 34 года. После учебы работала в пищевом блоке Клиник СамГМУ. Затем устроилась санитаркой в инфекционное отделении Клиник СамГМУ где работает по сегодняшний день. Работу свою оценивает как тяжелую. Работает в помещении. Имеет профессиональную вредность (контактирует с дезинфицирующими растворами).

Имеет 2 детей (двое сыновей). Муж умер. Сейчас проживает одна. Питание предпочитает домашнее. Старается избегать соляное и острое. Любит сладкое.

Не курит. Алкоголь употребляет изредка. Иные вредные привычки так же отрицает.

Замужем с 20 лет. Менструации отмечает с 13 лет. Начало климакса в 50 лет, течение обычное. Количество беременностей 2, количество родов 2. Выкидыши отрицает.

На военной службе не пребывала.

 

Аллергологический анамнез

Непереносимости лекарственных средств отрицает. Аллергических заболеваний пищевой, природной, бытовой, профессиональной природы в семье нет. Сезонность заболевания не отмечается.

 

Данные физических и инструментальных методов исследования

Наружное исследование

Общий вид больного

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение правильное, среднее. Температура тела 36,6 ºC. Вес 71 кг. Рост 155 см.

Кожные покровы

Цвет бледно-розового цвета, кожа чистая. Нормальной плотности и эластичности. Умеренной влажности. Высыпаний нет. Рубцов и других образований на коже не имеется. Отмечается варикозное расширение вен.

Слизистые оболочки

Цвет бледно-розового цвета, высыпаний нет. Миндалины не отличаются от окружающей слизистой оболочки, не выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковой величины. Зев симметричный.

Подкожная клетчатка

Подкожно жировой слой развит умеренно; ширина подкожной складки под нижним углом лопатки - 1,5 см, на уровне – 2 см. Отеков нет.

Лимфатические узлы

Лимфатические узлы пальпируются в подмышечной области, они не увеличены в размерах, до 1 см в диаметре, округлой формы, эластичной и мягкой консистенции, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаянные с подкожно-жировой клетчаткой и между собой.

Затылочные, околоушные, передние и задние подчелюстные, подбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подгрудные, локтевые, паховые, подколенные, забрюшинные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы

Мускулатура развита нормально, тонус мышц нормальный D=S. Болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается.

Кости

Костная система без видимой патологии. Болезненность при пальпации и поколачивании не наблюдается.

Суставы

Конфигурация суставов не изменена. Гиперемия кожи и местное повышение температуры отсутствует. Движения активные, свободные с некоторой болезненностью. Болезненность при пальпации шейного отдела позвоночника. Хруст и флюктуация отсутствует.

Исследование нервной системы

Поведение адекватное. Психоэмоциональное состояние нормальное. В месте и во времени ориентирована. Интеллект сохранен. Амнезий нет. Функции органов чувств сохранены.

Глазные щели округлые, симметричные, D=S. Птоза нет. Глазные яблоки осуществляют движения в полном объеме, косоглазия, двоения, нистагма не отмечается. Зрачки округлой формы, в диаметре 4 мм равномерные. Реакция зрачков на свет сохранена. Реакция на аккомодацию и конвергенцию содружественная. Склеры нормальной окраски.

Слух и вестибулярный аппарат в норме. Мимическая мускулатура парезов нет, лицо симметричное. Акт глотания проходит свободно Фонация, подвижность мягкого неба нормальная. Язык по средней линии, девиации нет. Атрофии мышц языка нет, движения свободные.

Речь правильная, четкая, без дефектов. Чтение и письмо в норме. Походка обычная. В позе Ромберга устойчива. Пальце-носовую пробу выполняет уверенно, четкое попадание с обеих сторон.

Движения координированы, судороги и тремор отсутствуют. Гиперкинезов и дрожаний не наблюдается. Активные и пассивные движения в конечностях сохранены. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности нет, болевая и тактильная чувствительность сохранена, одинакова с двух сторон.

Общемозговых симптомов нет. Очаговых неврологических симптомов нет. Стволовых симптомов нет. Менингеальных симптомов (регидность затылочных мыщц, синдром Кернига) нет, верхний, средний, нижний синдромы Брудзинского нет. Дермографизм розовый.