По органам и системам

Общие сведения (паспортная часть)

Ф.И.О. ребенка Гайсин Айнур Ринатович

Пол: мужской, женский (подчеркнуть)

Дата рождения 24.09.2004

Возраст 9 лет

Посещает ясли № ________ группа № ___________________________________________

Детсад № ________ группа № __________________________________________

Школу № 2 класс 3 «А»

Кем направлен терапевтом

ФИО отца Гайсин Ринат Айдарович

Возраст 34 состояние здоровья нормальное

Профессия Водитель

Место работы Алина такси.

ФИО матери Гайсина Гульназ Маратовна

Возраст 32 состояние здоровья нормальное

Профессия Администратор

Место работы Кафе «Шатлык»

Число членов семьи 3 человека

Заболевания в семье (острые, хронические ) нет

(Данные нужны для выявления контакта ребёнка с больными)

Поступил (а): дата 18.04.14 час 9:10

Выписан: дата 4.05.14 час 13:00

Проведено койко-дней 17

Исход: выздоровление, улучшение без перемен, ухудшение (подчеркнуть)

Умер (дата, час) ______________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез прививки делал регулярно, с дикими животными не контактировал.

Аллергологический анамнез нет

Наследственный анамнез (генетически обусловленная патология у членов семьи) нет

Диагноз при направление Панкреатит

 

Анамнез болезни

(история развития настоящего заболевания)

Жалобы при поступлении боли в животе, головная боль,тошнота

Развитие настоящего заболевания (с момента появления первых жалоб до данной госпитализации) боли в животе.

Дополнительные данные анамнеза (уточняются в ходе курации болезни)

Примечание: В этом разделе истории болезни целесообразно отразить необходимые сведения из амбулаторной карты больного, касающиеся основного заболевания: выписки предыдущих госпитализаций (если таковы имеются), заключения специалистов, результаты лабораторно-инструментальных методов исследования на догоспитальном этапе.

 

Анамнез жизни

(история жизни больного)

Число беременностей и их исходы: 1.роды

Родился от 24.09.2004 беременности, на сроке 39 недель

Течение беременности нормальное Течение родов нормальное

Заболевания матери во время беременности (первая, вторая половина беременности) не было.

Состояние ребенка при рождении удовлетворительное

Масса тела новорожденного 3100

Длина тела новорожденного 52см

Течение периода новорожденности нормальное

Вакцинирован против туберкулеза: да, нет.

Привит от гепатита: да, нет.

ВСКАРМЛИВАНИЕ:

Грудное, смешанное, искусственное (нужное подчеркнуть)

Прикорм с 5 мес., чем овощное пюре, была ли реакция на введение прикорма: да, нет; чем проявилась

Отнят от груди в 11 месяцев

Непереносимость пищевых продуктов: да (указать каких), нет.

Особенности вкуса, аппетита нет

РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА:

Держит голову с 2 мес., сидит с 4 мес., ходит с 11 мес

Говорит с 10мес., прорезывание зубов с 8 мес.

Количество зубов к году 6, масса тела к году 10,5 кг, рост к году 76 см.

Окружность головы: при рождении 35 см., 6 мес 44 см. 12 мес.46 см

Окружность груди: при рождении 33 см., 6 мес.44 см 12 мес. 48см.

Наличие желтухи в периоде новорожденности (указать сроки проявления, продолжительность) нет

Наличие на первом году у ребенка синдрома рвоты и срыгивания нет

Наличие на первом году высыпаний (указать хар-р высыпаний, динамику кожных проявлений, с чем связано появление, какая терапия была эффективна) нет

Общая оценка психофизического развития на 1-м году жизни удовлетворительное

Общая оценка психофизического развития после года жизни удовлетворительное

Особенности поведения ребенка: спокойный, беспокойный, подвижный, вялый, плаксивый, капризный, легко возбудим, общительный, замкнутый, агрессивный, настойчивый: (нужное подчеркнуть)

Перенесенные заболевания:

Рахит: да, нет (подчеркнуть)

Заболевания Ж-К-Т: какие, в каком возрасте, течение: нет.

Аномалии конституции: да (указать какие), нет

Аллергические заболевания: какие, в каком возрасте нет

Грипп, острые респираторные заболевания (течение, осложнения, сколько раз в году) грипп умеренное 1 раз

Ангины нет сколько раз в году нет

Острые детские инфекции (в каком возрасте, течение, осложнения):

корь нет

скарлатина нет

ветряная оспа нет

коклюш нет

краснуха нет

Прочие перенесенные заболевания: в каком возрасте нет

Наблюдение у детского невролога: да, нет

Обследование: проводилось, нет

Реакция на введение антибиотиков нет

Вакцинация: привит по календарю: да, нет.

Отмечались ли реакции на прививки: да, нет

Реакция Манту (когда, результат) 2.10.2013.отрицательная

 

1. Объективные данные при осмотре в приемном отделении.

 

Дата 19.04.2014

Время поступления 9:10

Температура тела 37,0

Частота пульса 87

Артериальное давление 120/75

Частота дыхания 23

Масса тела 25 кг

Осмотр и физикальное обследование по органам и системам (кратко) болезненный живот.

 

1. Развернутый и объективный статус ребенка

по органам и системам.

Жалобы на: боли в животе

Данные объективного обследования: общее состояние (сознание, настроение) удовлетворительное

Кожа, подкожно-жировая клетчатка и слизистые оболочки:

Отеки(скрытые, явные, их локализация) нет

тургор ___________________ высыпания ___________________ сухость _______________

Мышечный тонус норме

Лимфатические узлы не пальпируются

 

Параметры физического развития	При поступлении	При выписке
Масса тела	25 кг	27кг
Рост	135 см	135 см
Окружность головы	53 см	53 см
Окружность груди

 

Костная система: форма черепа в норме

Большой родничок (размеры)

Грудная клетка в норме

Конечности в норме

 

Органы дыхания:

Характер дыхания и его частота в норме

Нос чистый

кашель (характер) нет

Аускультация легких в норме. хрипы отсутствуют.

Органы кровообращения:

Пульс в 1 мин. 87 характер пульса наполнен,ритмичен,симметричен.

Видимая пульсация сосудов

Артериальное давление 125/80

Органы пищеварения и брюшной полости:

Губы в норме слизистая щек в норме

Зубы в норме

язык обложен

слизистая десен­­ в норме

Миндалины в норме

Живот болезненный,симметричен

Печень не пальпируется, в норме.

Селезенка в норме

Характер стула оформленный.

Мочеполовая система:

Мочеиспускание 7 раз в сутки

Цвет мочи темно-желтого цвета

Симптом Пастернацкого нет

Уровень полового развития в норме, в соответствии с возрастом.

Органы чувств:

Ребенок слышит (да, нет)

Ребенок видит (да, нет)

Сестринские диагнозы:

1 Боли в животе

2 Тошнота

3 Рвота

4 Потеря аппетита

5 Поддерживание температуры тела

6 Беспокойный сон

7 Запор

8 Потеря массы тела

 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

Общий анализ крови	Общий анализ мочи
Эритроциты 5,1*10	Цвет темно-желтый
Лейкоциты 10	Эритроциты 1
СОЭ 8	Лейкоциты 2
Гемоглобин 130	Белок отсуствует
Флюорография норма	Удельный вес 1012
УЗИ внутренних органов воспалительный процесс поджелудочной железы.

 

 

Отделение______________________

Палата № ______________________

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Диагноз ____________________________________________

Месяц и число
ЧДД	ЧСС	Температурара
У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В	У	В
		41,0
		40,8
		40,6
		40,4
		40,2
		40,0
		39,8
		39,6
		39,4
		39,2
		39,0
		38,8
		38,6
		38,4
		38,2
		38,0
		37,8
		37,6
		37,4
		37,2
		37,0
		36,8
		36,6
		36,4
		36,2
		36,0
		35,8
		35,6
		35,4
		35,2
		35,0
Дыхание
Вес
Выпито жидкости
Суточное кол.мочи
Стул
Ванна