Лечение осложнённых инфекций

Лечение некротических инфекций должно быть ургентным и основываться

на четырёх принципах:

1. Радикальная хирургическая обработка гнойного очага.

2. Антибиотикотерапия.

3. Местное медикаментозное лечение.

4. Интенсивная терапия, обеспечивающая меры поддержки жизнедеятель-

ности и экстракорпоральной детоксикации.

Page 42

Хирургическое лечение

Техника оперативного лечения во многом зависит от локализации и объёма

поражения, однако во всех случаях без исключения она должна быть макси-

мально радикальной.

Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага – обеспече-

ние широкого доступа, его адекватное дренирование, удаление некротизи-

рованных тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение её

дальнейшего распространения.

Следует ожидать, что разрез может оказаться существенно больше пред-

полагаемого, так как некротические изменения часто распространяются да-

леко за клинически диагностированные пределы поражения. В такой ситуа-

ции операция помогает в топической диагностике, поскольку даёт возмож-

ность в полной мере оценить объём гнойно-некротического поражения.

Основным хирургическим приёмом является радикальное иссечение не-

кротизированных тканей. Обязательным элементом оперативного вмеша-

тельства должен быть контроль путей распространения инфекции на уровне

подкожной жировой клетчатки, фасций, сухожилий и межмышечных про-

странств. Поэтому при необходимости целесообразно выполнять фасциото-

мию, хирургический контроль прилежащих мышечных слоёв и межмышечных

пространств.

Оперативное вмешательство должно выполняться в кратчайшие сроки

от момента постановки диагноза. При обширных зонах поражения неодно-

кратно может потребоваться выполнение этапных хирургических обработок

и некрэктомий.

Заключительным этапом хирургического лечения должно быть вы-

полнение ранних восстановительных операций с применением техники

пластической хирургии38, 39.

Антибиотикотерапия

Эмпирическая антибиотикотерапия должна назначаться как можно рань-

ше, с использованием парентеральных препаратов широкого спектра. Выбор

антибактериальных средств зависит от предполагаемых возбудителей и тя-

жести пациента. В качестве средств эмпирической монотерапии могут быть

использованы карбапенемы или ингибиторозащищённые бета-лактамы (амок-

сициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам,

цефоперазон/сульбактам). Новый антибиотик класса глицилциклинов тиге-

циклин проявляет высокую природную активность против MRSA и грамотри-

цательных бактерий (в том числе анаэробных), поэтому также эффективен в

режиме монотерапии смешанных инфекций, что было подтверждено в рандо-

мизированных исследованиях.

Page 43

Другие антибактериальные средства (цефалоспорины III–IV поколения,

фторхинолоны) следует использовать в комбинации с препаратами, актив-

ными в отношении анаэробных микроорганизмов (метронидазол, клин-

дамицин). При риске MRSA или документированной MRSA-инфекции

любой режим антибактериальной терапии должен быть дополнен линезо-

лидом или ванкомицином (табл. 3)40, 41.

Препаратом выбора для лечения клостридиальных инфекций мягких тка-

ней (газовой гангрены) является клиндамицин. Антибиотик не только обла-

дает активностью против клостридий, но и подавляет продукцию ими экзо-

токсинов. В связи с тем, что возможна устойчивость C. perfringens к клинда-

мицину, к данному режиму терапии следует добавить бензилпенициллин.

При мышечных некрозах дифференциальный диагноз между клостриди-

альными и неклостридиальными инфекциями следует проводить по эпиде-

миологическому анамнезу (предрасполагающий фактор, полученные ранее

травмы, хирургия в области желудочно-кишечного тракта), клиническим

проявлениям (инкубационный период, начальная форма, вид повреждений,

экссудат, газ, запах и системный токсикоз) и окраске по Граму (грамполо-

жительные бациллы и малое количество лейкоцитов при клостридном ва-

рианте развития инфекционного процесса). В случае неклостридиального

мионекроза режим антибактериальной терапии должен включать антибио-

тики, активные против грамотрицательных и грамположительных бакте-

рий, в том числе анаэробов11.

При тяжёлых некротизирующих инфекциях полимикробной этиологии,

осложнённых полиорганной недостаточностью/шоком, препаратами выбора

являются карбапенемы. Сходная эффективность прогнозируется при соче-

тании левофлоксацина и клиндамицина. Альтернативным режимом лечения

может быть назначение комбинаций цефепима либо цефалоспоринов III по-

коления с клиндамицином или тигециклин в режиме монотерапии42.

Эти же схемы лечения необходимо назначать при затруднении в клини-

ческой дифференцировке стрептококковых и полимикробных некротизи-

рующих целлюлитов. При выделении MRSA наиболее высокая эффектив-

ность, превышающая эффективность ванкомицина, наблюдается при назна-

чении линезолида, что подтверждено в рандомизированном исследовании.

Page 44

Таблица 3