Инфекции области хирургического вмешательства

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) – это инфек-

ции, которые развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешатель-

ства или в течение года после установки протеза (клапанов сердца, сосудов

или сустава).

ИОХВ составляют 15–25% всех нозокомиальных инфекций (инфекции

хирургических, ожоговых и травматических ран). Частота их развития зависит

от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах составляет 1,5–6,9%,

условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, «грязных» –

10–40%.

В соответствии с Рекомендациями IDSA по лечению инфекций кожи и

мягких тканей (2005 г.) все ИОХВ делятся на три типа – в зависимости от глу-

бины распространения инфекции:

• поверхностные, при которых в процесс вовлекаются только кожа и под-

кожная клетчатка (поверхностная инфекция). Развиваются в течение

30 дней после операции;

• глубокие, при которых в процесс вовлекаются более глубокие мягкие

ткани (фасции и мышцы). Развиваются в течение 30 дней после опе-

рации или в течение года после установки протеза (сустава или кла-

панов);

Page 53

• инфекции области хирургического вмешательства с вовлечением ор-

гана/полости. В процесс вовлекается любой орган или полость

(кроме области разреза), которые были вскрыты или подвергались

манипуляциям во время операции. Развиваются в течение 30 дней

после операции или в течение года после установки протеза (сустава

или клапанов) 54, 55.

Инфекции области хирургического вмешательства занимают третье место

среди внутрибольничных инфекций, существенно увеличивают длительность

послеоперационного стационарного лечения и больничные расходы.

Этиология инфекции области хирургического вмешательства зависит

от типа хирургического вмешательства. При «чистых» операциях с низким

риском (по шкале риска Американского общества анестезиологов [ASA])

частота развития ИОХВ является самой низкой, а при «контаминирован-

ных/грязных» операциях с высоким риском – наиболее высокой56.

После «чистых» хирургических вмешательств в этиологии инфекций

ИОХВ доминируют стафилококки (S. aureus, значительно реже – коагулазо-

негативные стафилококки). После условно чистых, контаминированных или

оперативных вмешательств в условиях острой инфекции, гнойного процесса

любой локализации или на органах с высокой микробной обсеменённостью

инфекции обычно полимикробные, наряду со стафилококками вероятна роль

грамотрицальных бактерий, особенно E. coli, Klebsiella spp., а также анаэробных

микроорганизмов – Bacteroides fragilis и Bacteroides spp. Эти инфекции могут

протекать как некротический целлюлит, некротический фасциит и даже газо-

вая гангрена55-57.

Факторы риска развития инфекции

области хирургического вмешательства

Наряду со степенью микробной контаминации раны во время опе-

рации вероятность развития ИОХВ также определяется наличием фак-

торов риска, связанных как с пациентом, так и с самой хирургической

процедурой.

Факторы риска развития ИОХВ условно могут быть разделены на пять

основных категорий (групп): состояние пациента, предоперационные, опера-

ционные и послеоперационные факторы, а также факторы окружающей боль-

ничной среды.

Состояние пациента включает: характер основного заболевания (чем тя-

желее клиническое состояние хирургического больного, тем более достоверно

развитие инфекции); сопутствующие заболевания или состояния, которые

снижают резистентность к инфекции и/или препятствуют процессу заживле-

ния хирургической раны (сахарный диабет, множественная травма, ожирение,

Page 54

кахексия, заболевание кожи, особенно инфекционной природы, иммуносу-

прессия, злокачественные опухоли); возраст пациента (новорождённые, по-

жилые).

Предоперационные факторы – это длительное предоперационное пребы-

вание в больнице. Установлено, что длительное пребывание больного в ста-

ционаре перед операцией является важным фактором риска возникновения

ИОХВ, причём вызванных нозокомиальной полирезистентной флорой. К дру-

гим факторам риска относятся: предоперационное бритьё, неадекватная ан-

тибиотикопрофилактика, неадекватная обработка кожи операционного поля

антисептиками.

Операционные факторы включают: степень чистоты (загрязнённости) хи-

рургической раны (риск развития ИОХВ при «чистых» процедурах меньше,

чем при условно чистых, контаминированных или «грязных» операциях);

хирургическая техника проведения операции, которая имеет прямое отноше-

ние к соблюдению асептики и состоянию раны до конца оперативного вмеша-

тельства; длительность операции, которая зависит от многих факторов, в том

числе навыков хирурга, сложности операции, адекватности гемостаза, степени

травматизации тканей; состояние операционной раны по окончании хирурги-

ческого вмешательства (плохая васкуляризация, гематомы, наличие некроти-

зированных или сильно повреждённых тканей или инородных тел); наличие

хирургических дренажей, которые способствуют миграции микроорганизмов

из кожи, а также являются инородными телами в хирургической ране; избы-

точное приложение диатермии.

Факторы внутренней среды стационара: теснота и большое коли-

чество наблюдателей (студентов) в операционной; назофарингеальное

носительство MRSA у членов хирургической бригады; неограниченное

передвижение членов хирургической бригады; неадекватная одежда пер-

сонала; неадекватная вентиляция воздуха в операционной; открытые

ёмкости с растворами; неадекватная стерилизация медицинского ин-

струментария и хирургического материала, дезинфекция оборудования

и других элементов операционного зала, несоблюдение правил асептики

во время операции.

Послеоперационные факторы – это количество и характер послеопераци-

онных процедур и манипуляций, а также организация и техника перевязок;

соблюдение правил асептики во время перевязок хирургической раны;

дезинфекция оборудования и других элементов в перевязочной; неадек-

ватная одежда персонала; порядок осуществления перевязок в одном по-

мещении; наличие среди врачей-хирургов и медицинских сестёр носителей

штаммов MRSA.

Поскольку основным механизмом передачи возбудителей ИОХВ яв-

ляются руки медицинского персонала, то ненадлежащая техника мытья

рук и неправильное использование перчаток является ведущим фактором

риска.

Page 55

Антибиотикопрофилактика инфекции

области хирургического вмешательства

Поскольку микробная контаминация области хирургического вмеша-

тельства при некоторых видах операций является неизбежной, то анти-

биотикопрофилактика может иметь решающее значение в предотвращении

развития ИОХВ. Антибактериальные препараты, применяемые с целью

профилактики ИОХВ, вводятся не более чем за 30 минут до проведения

разреза, т.е. во время вводной анестезии. При этом длительность антибио-

тикопрофилактики должна составлять не более 24 часов с момента первого

введения антибиотика.

При выборе препаратов для периоперационной антибиотикопрофилактики

необходимо учитывать следующие факторы:

• пациенты, поступающие в стационар и оперируемые в экстренном и не-

отложном порядке, как правило, не колонизированы полирезистентны-

ми нозокомиальными микроорганизмами;

• пациенты, находящиеся в стационаре менее 24 часов перед плановой

операцией, обычно не колонизированы нозокомиальными микроорга-

низмами;

• у пациентов, подвергающихся повторным операциям и ранее полу-

чавших антибактериальные препараты, часто наблюдается колониза-

ция ЖКТ, кожи или полости рта резистентными штаммами микроор-

ганизмов;

• наличие у пациента аллергии на лекарственные препараты.

В таблице 6 приведены рекомендуемые для различных типов операций ре-

жимы предоперационной антибиотикопрофилактики.

Таблица 6