2018-01-21
554
Некротический целлюлит
Начало развития заболевания связано с травмой и нарушением целостно-
сти кожного покрова, ранами, а также может являться результатом инфекции
после хирургического вмешательства. Инфекция может иметь моно- или по-
лимикробный характер и быть обусловлена аэробной, анаэробной или сме-
шанной микрофлорой. Наиболее часто выделяют грамположительные кокки,
энтеробактерии, Clostridium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp. Особые
трудности при лечении целлюлита возникают при MRSA-инфекции.
Клиническими проявлениями могут быть формирующиеся: локальный
отёк, эритема, цианоз и некроз, которые прогрессируют во времени31.
Некротический фасциит
Некротический фасциит классифицируется по двум типам в зависимости
от этиологии. Первый тип является полимикробной инфекцией, вызванной
анаэробами (Bacteroides, Peptostreptococcus) наряду с аэробными грамположи-
тельными кокками и энтеробактериями. Аэробные неферментирующие бакте-
рии, такие как P. aeruginosa, выделяются значительно реже. Этот тип фасциита
|
|
|
может быть как осложнением посттравматических ран, ссадин, так и осложне-
нием после операций, особенно в абдоминальной хирургии – при операциях,
сопровождающихся вскрытием просвета кишечного тракта.
Второй тип – это мономикробная инфекция, вызванная S. pyogenes, хотя
в некоторых случаях заболевание ассоциируется с S. aureus 32.
Особо тяжёлая ситуация возникает в случае инфекции высоковирулент-
ными штаммами бета-гемолитических стрептококков группы А, экзотоксин
которых вызывает синдром токсического шока.
Некротический фасциит может быть внебольничной этиологии, но может
быть и нозокомиальным осложнением.
Клиническая картина. Заболевание обычно начинается остро – рез-
кой болью в поражённой области, недомоганием, лихорадкой, ознобом,
интоксикацией. При физикальном обследовании, особенно в начале за-
болевания, обнаруживаются лишь лёгкая гиперемия и отёк кожи на месте
поражения. Однако больной жалуется на сильную боль, а при пальпации
отмечается резкая болезненность. Заболевание быстро, нередко за счи-
таные часы, прогрессирует, очаг поражения увеличивается в размерах,
симптоматика нарастает, кожа приобретает тёмно-красный или синеватый
цвет, возникает распространённый отёк. Резкая болезненность поражённой
| Page 40 |
области может смениться утратой чувствительности, что объясняется гибе-
лью кожных нервов.
На этом фоне прогрессивно ухудшается общее состояние пациента. Отме-
чается фебрильная лихорадка. На поздних стадиях заболевание может ослож-
няться развитием тяжёлого сепсиса с полиорганной недостаточностью, септи-
|
|
|
ческим шоком.
Некротический фасциит с локализацией в промежности называется ган-
греной Фурнье. Инфекционный процесс охватывает мошонку, тело полово-
го члена, промежность, возможен переход на переднюю брюшную стенку и
бёдра.
В 20–40% случаев одновременно с некротическим фасциитом может раз-
виваться миозит.
Пиомиозит
Пиомиозит — гнойная инфекция отдельных участков мышечной ткани,
вызываемая обычно золотистым стафилококком. Иногда возбудителями яв-
ляются S. pneumoniae и другие стрептококки или энтеробактерии. Инфекцион-
ный процесс характеризуется образованием абсцессов в мышцах в результате
распространения инфекции из прилежащих тканей или гематогенным путём
у больных со сниженным иммунным ответом. Положительная гемокультура
выявляется в 5–30% случаев. Наиболее часто поражаются мышцы бедра, яго-
дичные мышцы, мышцы верхнего плечевого пояса. Нередко в процесс вовле-
кается несколько групп мышц.
Из-за того, что раньше это заболевание было распространено в жарких ши-
ротах, инфекцию принято было называть «тропическим пиомиозитом». Сей-
час это заболевание всё чаще встречается в широтах с умеренным климатом,
особенно у пациентов с ВИЧ-инфекцией и сахарным диабетом. Клинические
проявления заболевания – боль в ограниченном участке определённой группы
мышц, мышечный спазм и лихорадка.
Почти всегда инфекционный процесс возникает в конечностях, но из-
вестны случаи, когда поражались мышцы туловища или поясницы. Изна-
чально бывает невозможно пальпировать абсцесс, поскольку он находится
в глубине мышечной ткани, но участок тела в этом месте бывает твёрд на
ощупь, чувствителен и болезнен. На ранних стадиях поражённый участок
можно обнаружить по глубокому венозному тромбозу, выявленному при
помощи компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
На более поздних стадиях его уже можно заметить по возникновению
припухлости в месте инфекции. Необходимые процедуры для успешного
ведения таких пациентов включают терапию соответствующими антибио-
тиками, хирургическую обработку, санацию гнойных очагов и послеопера-
ционных ран33.
| Page 41 |
Мионекроз (газовая гангрена)
В этиологии мышечного некроза доминируют С. perfringens и другие кло-
стридии (C. novyi, C. septicum и C. histolyticum), однако могут выделяться и дру-
гие микроорганизмы (B. fragilis, S. pyogenеs).
Классическая посттравматическая гангрена становится всё реже; и наобо-
рот, чаще стали встречаться послеоперационные формы (абдоминальная хи-
рургия или после сосудистых операций, осложнившихся тромбозом и вновь
возникшей ишемией).
По характеру распространённости может носить прогрессирующий харак-
тер от стадии целлюлита, фасциита и миозита до мионекроза.
Классически инфекция начинается с внезапной боли, которая прогрессивно
усиливается и в отличие от некротического фасциита ограничивается пора-
жённой зоной. Затем появляется местный отёк на коже, холодный и бледный,
с голубоватыми участками и буллами. Экссудат гнойный, со специфическим
запахом. Газ появляется на более поздней стадии и менее заметен, чем при цел-
люлитах, вызванных анаэробами. Часто развиваются тахикардия, ухудшение
общего состояния, артериальная гипотензия, снижение выделительной функ-
ции почек и анемия34.
Стрептококковая гангрена отличается быстрым и выраженным отёком
(обычно на конечностях), сопровождающимся болями. Проявления системной
воспалительной реакции существенно более выраженные, чем при целлюлите.
За последнее десятилетие наблюдался значительный рост количества слу-
чаев стрептококковой гангрены, ассоциированной с синдромом токсического
«шока», особенно у больных молодого возраста, вызываемого вирулентными
|
|
|
штаммами S. pyogenes, преимущественно М1- и М3-типов, выделяющих экзо-
токсины, действующие как суперантигены35-37.
