Эмпирическое лечение антибиотиками

Первичных некротизирующих инфекций

Некротический

целлюлит,

фасциит

S. pyogenes

S. aureus

Анаэробы

Enterobacteriaceae

Радикальная хирургическая обработка

•

Средства 1-го ряда:

Клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки)

•

+ цефотаксим (в/в, 2 г 3–4 раза в сутки),

или цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раз в сутки),

или цефепим (в/в, 2 г 2–3 раза в сутки)

Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сутки)

•

± клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки)

Альтернативные средства:

Пиперациллин/тазобактам

•

(в/в, 4,5 г 3 раза в сутки)

Амоксициллин/клавуланат

•

(в/в, 1,2 г 3–4 раза в сутки)

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,

•

затем 50 мг 2 раза в сутки)

Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)

•

Имипенем (в/в, 0,5 г 4 раза в сутки)

•

Меропенем (в/в, 0,5 г 3 раза в сутки)

•

Цефоперазон/сульбактам

•

(в/в, 2–4 г 2 раза в сутки)

При риске MRSA или выделении MRSA:

Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)

•

Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)

•

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,

•

затем по 50 мг 2 раза в сутки)

Пиомиозит

S. aureus

Реже: S. pyogenes

Enterobacteriaceae

Радикальная хирургическая обработка

•

Средства 1-го ряда:

Амоксициллин/клавуланат (в/в, 1,2 г 3–4 раза в сутки)

•

Ампициллин/сульбактам (в/в, 1,5–3 г 3–4 раза в сутки)

•

Пиперациллин/тазобактам (в/в, 2,5 г 3 раза в сутки)

•

Альтернативные средства:

Клиндамицин (в/в, 0,6 г 3 раза в сутки)

•

+ цефотаксим (в/в, 2 г 3–4 раза в сутки),

или цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раза в сутки),

или цефепим (в/в, 2 г 2–3 раза в сутки)

Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сутки)

•

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем 50 мг

•

2 раза в сутки)

Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)

•

Цефазолин (в/в, 2 г 3–4 раза в сутки)

•

При риске MRSA или выделении MRSA:

Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)

•

Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)

•

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,

•

затем по 50 мг 2 раза в сутки)

Page 45

Мионекроз

Clostridium

perfringens

Неклостридиаль-

ная флора

Радикальная хирургическая обработка

•

Средства 1-го ряда:

Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки)

•

+ бензилпенициллин (в/в, 4 млн ЕД 6 раз в сутки)

Альтернативные средства:

Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки) +

•

цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раза в сутки)

Средства 1-го ряда:

Имипенем (в/в, 0,5 г 4 раза в сутки)

•

Меропенем (в/в, 0,5 г 3–4 раза в сутки)

•

Эртапенем (в/в, 1 г 1 раз в сутки)

•

Левофлоксацин (в/в, 0,75–1 г 1 раз в сутки)

•

+ клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки)

Альтернативные средства:

• Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки) + пиперациллин/

тазобактам (в/в, 4,5 г 3 раза в сутки) или

ципрофлоксацин (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг, затем 50 мг

•

2 раза в сутки)

Клиндамицин (в/в, 0,6–0,9 г 3 раза в сутки)

•

+ цефепим (в/в, 2 г 3 раза в сутки) или

цефтриаксон (в/в, 2 г 2 раза в сутки)

При риске MRSA или выделении MRSA:

Линезолид (в/в, 0,6 г 2 раза в сутки)

•

Тигециклин (в/в, однократно 100 мг,

•

затем по 50 мг 2 раза в сутки)

Ванкомицин (в/в, 15 мг/кг 2 раза в сутки)

•

При тяжёлых инфекциях, вызванных S. pyogenes, таких как фасциит и мио-

некроз, применение только пенициллина в режиме монотерапии может быть

безуспешным. Это обуславливает необходимость комбинированной антибак-

териальной терапии.

Местное медикаментозное лечение

Местное медикаментозное лечение – один из важных компонентов лечения

некротических инфекций мягких тканей.

Купирование инфекционного процесса и подготовка послеоперационной

раны к пластическому закрытию осуществляются за счёт хирургического ле-

чения в сочетании с местным медикаментозным лечением.

В первой фазе раневого процесса используются мази на водорастворимой

основе, антисептики (табл. 4).

Page 46

Таблица 4

Лекарственные средства

Для местного медикаментозного лечения

Группы препаратов

Препараты

Мази на ПЭГ-основе

5% диоксидиновая мазь

Нитацид

Аминотрозол + сульфаниламид

10% мазь мафенида ацетата

Повидон-йод

Растворы

1% раствор повидон-йода

0,2% полигексанид

Необходимо подчеркнуть, что антибиотики, антисептики и препараты

для местного лечения являются вспомогательными средствами, которые толь-

ко улучшают течение раневого процесса.

Обязательное условие – скрупулёзное выполнение общепринятых принци-

пов хирургического лечения.

Применение антибиотиков, антисептиков и препаратов для местного лече-

ния ран дополняет оперативное лечение.

Интенсивная терапия

Агрессивное течение некротических инфекций приводит к тяжёлым нару-

шениям гомеостаза и сопровождается высокой летальностью. Это определяет

необходимость проведения интенсивной терапии в полном объёме с момента

постановки диагноза.

Задачи интенсивной терапии – коррекция нарушений гомеостаза, деток-

сикация и предупреждение развития органной недостаточности, восполнение

белково-энергетических потерь.

Инфузионно-трансфузионная терапия

Тяжёлое течение гнойной хирургической инфекции сопровождается воз-

растанием водно-электролитных и белково-энергетических потерь. Коррек-

цию водно-электролитного баланса проводят внутривенным введением соот-

ветствующих инфузионных сред из расчёта 40–50 мл/кг. Длительное проведе-

ние инфузионной терапии требует катетеризации центральной вены.

Page 47

При тяжёлом течении гнойной инфекции водно-электролитный дисбаланс

и выраженный катаболизм, а также ухудшение периферического кровообра-

щения приводят к нарушениям кислотно-основного состояния (КОС). Разви-

вается субкомпенсированный или декомпенсированный алкалоз либо ацидоз.

Терапия нарушений КОС проводится по общепринятым методикам.

Методы детоксикации

Цели детоксикации:

1. Снижение концентрации токсических веществ в жидкостных секторах

организма.

2. Инактивация токсических веществ и выведение токсинов из организма.

Основа методов детоксикации – различные способы выведения из организ-

ма токсинов, медиаторов воспаления, микробных тел и продуктов их жизне-

деятельности.

Выбор метода детоксикации зависит от степени интоксикации и тяжести

состояния пациента.

Методы детоксикации – гемофильтрация, сорбционный или гравитацион-

ный плазмаферез, гемодиализ (по показаниям).

Гемофильтрация предназначена для удаления продуктов метаболизма пу-

тём конвекционного транспорта веществ, растворённых в плазме крови, через

высокопористую мембрану за счёт создания трансмембранного давления.

Гемофильтрация является, пожалуй, единственным методом экстракорпо-

ральной детоксикации, который применим при токсической депрессии мио-

карда и гипотонии.

Способы проведения плазмафереза:

1. Прерывистый (дискретный) метод.

2. Непрерывный (с использованием плазмафильтров и аппаратов для про-

ведения плазмафереза).

Противопоказания к проведению плазмафереза:

1. Выраженное угнетение сердечной деятельности с некорригируемой ар-

териальной гипотонией.

2. Различные проявления геморрагического синдрома (желудочно-кишеч-

ное кровотечение и др.).

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности для вре-

менного замещения функции почек с целью поддержания баланса жидкости

и электролитов.

Page 48

Иммунозаместительная терапия

Показание – развитие вторичного иммунодефицита.

Развитие нарушений иммунитета при тяжёлом течении гнойной хирурги-

ческой инфекции связано с обширными инфицированными ранами с высокой

бактериальной инвазией. Интенсивное потребление факторов клеточного и

гуморального иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита.

Высококачественных исследований, посвященных эффективности внутри-

венного иммуноглобулина при осложненных инфекциях кожи и мягких тка-

ней, не проводилось. Три недавно выполненных метаанализа показали, что

поликлональный внутривенный иммуноглобулин повышает выживаемость

больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком. Более высокий эффект

внутривенного поликлонального иммуноглобулина показан при дозах пре-

парата более 1 г/кг массы тела, длительности терапии не менее 2-х суток и

обогащении препарата IgM и IgA43, 44. Таким образом применение внутривен-

ного поликлонального иммуноглобулина может быть рекомендовано больным

с осложненными инфекциями кожи и мягких тканей и явлениями тяжелого

сепсиса и септического шока.

Профилактика образования стресс-язв

желудочно-кишечного тракта

Это направление играет существенную роль в благоприятном исходе при ве-

дении больных с анаэробной неклостридиальной инфекцией мягких тканей,

особенно осложнённой развитием сепсиса. Профилактическое применение ин-

гибиторов протонной помпы (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг 2 раза в сутки,

эзомепразол 20 мг) в 2 раза и более снижает риск осложнений. Основное на-

правление профилактики и лечения – поддержание pH выше 3,5 (до 6,0). Сле-

дует подчеркнуть, что помимо вышеуказанных препаратов важную роль в про-

филактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.

Парентеральное и энтеральное питание

Недооценка длительных и высоких белково-энергетических потерь – одна

из основных причин неудовлетворительных результатов лечения больных с

тяжёлым течением гнойной инфекции. Большая потеря массы тела приводит

к необратимым дистрофическим изменениям внутренних органов и наруше-

нию всех видов обмена веществ.

Метаболические потери у больных с тяжёлыми формами хирургической

инфекции возрастают в среднем на 50%, а суммарные суточные белково-

Page 49

энергетические потери больных достигают 2,5 г/кг белка и 40–50 ккал/кг мас-

сы тела. Проблема адекватного восполнения потерь азота и белка при тяжёлом

течении хирургической инфекции становится одним из основных компонен-

тов интенсивной терапии.

Энергетические потери восполняют концентрированными (до 20–40%)

растворами глюкозы с соответствующей дозировкой инсулина (4 г глюкозы –

1 ед. инсулина).

Второй возможный источник энергии при парентеральном питании – жи-

ровые эмульсии (интралипид, липофундин и др.).

Варианты лечебного питания – парентеральное (внутривенное), энтераль-

ное (зондовое), комбинированное.

Вариант питания зависит от функционального состояния желудочно-

кишечного тракта.

Энтеральное питание – дозированное введение специализированных сме-

сей (Нутризон, Нутриен, Пептисорб и др.) через назогастральный зонд в же-

лудок или тонкую кишку.

Больным сепсисом в течение первых 7–10 дней показано проведение ком-

бинированного питания с восполнением 50% потерь – энтерально и 50% –

парентерально, так как в полном объёме (2500–3000 ккал) только паренте-

рально или энтерально восполнить метаболические потери невозможно.

Энтеральное питание проводится при достаточной (по клинико-

лабораторным данным) функции ЖКТ через назогастральный зонд. Смесь

для энтерального питания (1 мл – 1–1,5 ккал) – источник белка и энергии –

содержит в определённом соотношении белки, жиры и углеводы.

Критерии эффективности лечебного питания: положительный азотистый

баланс, положительная динамика массы тела, уровня общего белка и альбуми-

на плазмы крови.

Гипербарическая оксигенация

Гипербарическая оксигенация показана только при клостридиальном мы-

шечном некрозе и противопоказана при других некротических инфекциях, но

ни в коем случае её применение не должно отдалить или помешать хирургиче-

скому вмешательству.

Page 50

Вторичные инфекции

Укусы

Укусы животных составляют около 1–3% обращений за скорой помощью

и в основном локализуются на лице, шее и конечностях, чаще всего – на руках.

Собаки являются причиной 80–90% ран, и 20–25% из них инфицируются.

Укусы кошки составляют от 3 до 15% укусов животных, но инфекция развива-

ется в 50–80% случаев. В последние годы замечено увеличение случаев укусов

экзотическими и дикими животными, которых держат в домашних условиях.

Укусы, нанесённые людьми, – менее часты, чем укусы животных, и вероят-

ность их инфицирования составляет 18%45.

В ранние сроки после укуса (до 8 часов) пациенты обращаются за медицин-

ской помощью с целью обработки раны или проведения профилактической

прививки про тив столбняка или бешенства. После 8–12 часов с момента укуса

пострадав шие уже обращаются по поводу инфекции. Раны могут быть негной-

ными (30% всех укусов собак и 42% укусов кошек), гнойными (58% – после

укуса собак, 39% – кошек) и могут осложняться абсцессами (12% – после уку-

са собак, 19% – кошек).

Инфекции от укусов характеризуются полимикробной этиологией и вы-

званы микроорганизмами, колонизующими область рта и глотки животного

или человека (аэробные и анаэробные стрептококки, E. corrodens, Pasteurella

multocida, Porphiromonas spp ., Prevotella spp ., Fusobacterium spp.), и в меньшей

степени – кожной флорой укушенного человека (стафилококки).

При человеческих укусах присутствует, помимо этого, вероятность переда-

чи вирусных инфекций – гепатитов В и С и ВИЧ46.

Инфекции от укусов проявляются обычно в форме целлюлита или лим-

фангиита (лимфаденита), но могут осложняться появлением абсцессов, гной-

ных артритов, остеомиелита, тендовагинита или сепсиса.

Стойкий лимфаденит после укуса или царапины кошки является по-

казанием для проведения серологических исследований с целью верифи-

кации инфекции, вызванной Bartonella hensalae (болезнь царапин, нанесён-

ных кошкой)47.

Лечение укуса начинается с тщательной очистки раны солевым раство-

ром или 1% раствором йодоповидона, орошения стерильным раствором под

давлением и устранения инородных тел и некротических тканей. Решение о

первичном закрытии раны и применении или неприменении дренажа будет

зависеть от места раны (эстетический фактор), степени тканевого некроза, от

заражения и расположения сосудов в затронутой области48-50.

Единого мнения о целесообразности профилактического назначения анти-

биотиков при укусах нет. Вероятно, такая профилактика целесообразна при

укусах кошек или при любых укусах в случае высокого риска инфицирования:

Page 51

глубокая, точечной формы раны после укуса, которую невозможно очистить

соответствующим образом; в случае необходимости наложения швов или осу-

ществления хирургического восстановления целостности тканей; в случае по-

ражения конечности (особенно руки), при возможности поражения кости или

сустава; у пациентов с ослабленной иммунной системой (сахарный диабет,

цирроз печени и др.). С целью профилактики инфицирования рекомендовано

пероральное применение амоксициллина/клавуланата (625 мг 3 раза в сутки

или 1 г 2 раза в сутки). В качестве альтернативных средств возможно примене-

ние цефуроксима аксетила (500 мг 2 раза в сутки), или доксициклина (100 мг

2 раза в сутки), или левофлоксацина (500 мг 1 раз в сутки); все альтернатив-

ные препараты целесообразно сочетать с метронидазолом (500 мг 2 раза в

сутки). Моксифлоксацин (400 мг 1 раз в сутки) можно использовать в режиме

монотерапии. Оптимальная продолжительность профилактики инфицирова-

ния при укусах составляет от трёх до пяти дней.

При развитии инфекционных осложнений после укусов проводят антибак-

териальную терапию в течение 5–10 дней (табл. 5).

Таблица 5