Липидонормализующие препараты – СМ. Вопрос 1

БЛОКАТОРЫ РААС – иАПФ (БРА, антагонисты альдостерона – редко)

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты альдостерона обладают доказанной эффективностью в лечении ИБС.

В настоящее время рекомендуется использование ИАПФ у всех пациентов (класс рекомендаций IIа, уровень доказательства А), в особенности (класс рекомендаций I, уровень доказательства А)

Препараты:

· Рамиприл – Тритаце, Амприлан, Хартил – 2,5-10 мг/сут.;

· Периндоприл – Престариум А – 2,5-10 мг/сут.

Механизм д-я: торможение превращения ангиотензина I в ангиотензин II; торможение РААС в тканях и ГМ-клетках сосудов; уменьшение секреции альдостерона (повышение выделения воды из организма и снижение ОЦК); замедление инактивации брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием в связи с увеличением синтеза ПГЕ2 и ПГI2.

Фармакологические эффекты: понижение ОПСС, незначительное влияние на СВ и ЧСС. Дополнительно – ренопротективный эффект в связи с увеличением почечного кровотока (БРА)

Показания к применению: АГ, ХСН; диабетическая нефропатия.

Побочные эфф.: головная боль. Головокружение, чрезмерное снижение АД, слабость, тошнота, рвота; гиперкалиемия (иАПФ, БРА, ингибиторы ренина). Дополнительно иАПФ – сухой кашель, кожная сыпь, ангионевротический отек, нарушение ф-ции почек, угнетение кроветворения, нарушения в/у развития плода, бронхоспазм, диарея, запор.

Хирургическая реваскуляризация миокарда: виды, показания. Прогноз. Профилактика рестеноза. Амбулаторная тактика ведения пациента.

При определении тактики хирургического лечения стабильной СК напряжения необходимо учитывать ряд факторов:

● количество поражённых венечных артерий;

● фракцию выброса левого желудочка;

● наличие сопутствующего СД.

При одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно реваскуляризацию миокарда начинают с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования.

При наличии двух-трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего сахарного диабета целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование.

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация)

Суть метода заключается в расширении суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев.

При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, инфаркт миокарда возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев. К поздним осложнениям относят рестенозы (у 35-40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6-12 мес).

Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование – пимплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).

Коронарное шунтирование (АКШ)

Суть метода заключается в создании анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.

В качестве трансплантата применяют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно-сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию.

Показания к операции могут быть определены только на основании результатов данных коронарографии и вентрикулографии с учётом клинических данных. По рекомендациям ВНОК (2004), показаниями для коронарного шунтирования выступают следующие состояния:

● Тяжёлая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV функциональный класс), не поддающаяся максимально активной лекарственной терапии;

● Данные неинвазивных исследований, обнаруживающих низкую толерантность к нагрузке и выраженную ишемическую реакцию на ЭКГ, при наличии функционально значимых (более 75%) стенозов одной и более венечных артерий;

● Стеноз основного ствола левой венечной артерии более чем на 50% (риск смерти от отека легких).

При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения - инфаркты миокарда в 4-5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4-5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10-20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 5-7 лет). При применении артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

9. Определение инфаркта миокарда. Патогенез. Классификация (по исходным и развившимся электрокардиографическим данным, вариантам, размерам очага др.).