2018-01-21
337
1. Придание больному положения сидя со спущенными вниз ногами - ортопное (уменьшается венозный возврат крови к сердцу, что снижает преднагрузку);
2. Адекватная оксигенация подачей 100% кислорода с помощью маски со скоростью 6-8 л/мин. При прогрессировании отёка лёгких (определяемого по охвату всех лёгочных полей влажными крупнопузырчатыми хрипами) проводят интубацию и искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) под положительным давлением на выдохе для увеличения внутриальвеолярного давления и уменьшения транссудации;
3. Введение морфина в дозе 2-5 мг внутривенно для подавления избыточной активности дыхательного центра;
4. Введение фуросемида (лазикс) в дозе 40-100 мг внутривенно для уменьшения ОЦК, расширения венозных сосудов, снижения венозного возврата крови к сердцу;
5. Введение кардиотонических препаратов (добутамин, допамин) для повышения см. раздел ИБС – ИМ;
6. Уменьшение постнагрузки с помощью нитропруссида натрия в дозе 20-30 мкг/мин (с использованием специального дозатора) при систолическом АД более 100 мм рт.ст. вплоть до разрешения отёка лёгких. Вместо нитропруссида натрия возможно внутривенное введение раствора нитроглицерина;
|
|
|
7. Применение аминофиллина в дозе 240-480 мг внутривенно для уменьшения бронхоконстрикции, усиления почечного кровотока и выделения ионов натрия, увеличения сократимости миокарда;
Наложение венозных жгутов (турникетов) на конечности для уменьшения венозного возврата к сердцу. В качестве венозных жгутов можно использовать манжеты сфигмоманометра, накладываемые на три конечности, за исключением той, куда осуществляют внутривенное введение ЛС. Манжету раздувают до значений, средних между систолическим и диастолическим значениями АД, причём каждые 10-20 мин давление в манжете необходимо снижать. Раздувание манжет и снижение давления в них нужно проводить последовательно на всех трёх конечностях.
Целесообразность назначения сердечных гликозидов дискутируется. При возникновении отёка лёгких на фоне гипертонического криза необходимо введение антигипертензивных препаратов.
Прогноз
Смертность от отёка лёгких составляет 15-20%.
Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, он возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий – см. вопросы 16, 17
Постинфарктный синдром. Виды. Клинические проявления. Диагностика. Лечебная тактика.
Синдром Дреслера (аутоиммунный перикардит – постинфарктный синдром) – 2-10 неделя ОИМ.
Признаки: слабость, лихорадка, субфебрильная температура, боли в груди, увеличение СОЭ (возможен: пневмонит, полисерозит, плеврит, плексит, васкулит, суставной синдром). Перикардит сначала сухой, затем – экссудативный; в ОАК – ускоренное СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия; при назначении ГКС все симптомы быстро исчезают.
|
|
|
Лечение: глюкокортикоиды 15-20 мг 3 недели.
Постинфарктный синдром Дресслера (поздний аутоиммунный перикардит) развивается при обширном, осложненном или повторном ИМ с частотой 1—3%. При своевременном проведении ТЛТ синдром Дресслера вообще не формируется.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ
В основе данного синдрома лежит аутоиммунная агрессия (опосредованный антителами ответ на высвобождение и резорбцию кардиальных антигенов и компонентов некротизированного миокарда при ИМ) и после дующее развитие гиперергической реакции в сенсибилизиро ванном организме с доброкачественным поражением сероз ных оболочек (в том числе и перикарда). Течение этого синдрома может быть острым, затяжным или рецидивирующим.
Классическая триада синдрома Дресслера (перикардит, плеврит, пневмонит):
Перикардит с дискомфортом или болями в сердце (напоминающими плевральные) и шумом трения перикарда (чаще встречается «сухой» (на вскрытии обычно фибринозный), потом нередко трансформируется в экссудативный), плеврит (чаще фибринозный), пневмонит[3] (встречается реже), проявляющийся клинической картиной очаговой пневмонии в нижних долях (кашель, влажные хрипы и крепитация), резистентной к АБ. Это дополняется недомоганием больных, повышением температуры и СОЭ, эозинофилией и лейкоцитозом, различными изменениями кожи (чаще экзантема). Для рассасывания позднего перикардита нужно несколько месяцев.
