Разрыв стенки аневризмы (чаще при хронической аневризме)

Острая правожелудочковая недостаточность. Определение. Этиопатогенез. Гемодинамические особенности. Классификации. Клиническая картина. Диагностика. Лечение.

Острая правожелудочковая недостаточность (ОПЖН, острая застойная недостаточность ПЖ типа) имеет клиническую картину острого легочного сердца (ОЛС) с застоем крови в большом круге кровообращения.

ЭТИОЛОГИЯ

1) Следствие ТЭЛА (крупной ветви);

2) Тяжелая легочная патология:

ü спонтанный клапанный пневмоторакс,

ü большой ателектаз,

ü долевая пневмония,

ü продолжительный астматический статус,

3) Острый диффузный миокардит (в первую очередь страдает более слабый ПЖ);

4) Обширный ИМ ПЖ (или ИМ ЛЖ с распространением на ПЖ);

ИМ с разрывом МЖП.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез острой ПЖН:

ð повышение давления в МКК (или усугубление уже повышенного) приводит к быстрому развитию легочной гипертензии (ЛГ) с последующей высокой нагрузкой на ПЖ,

ð Китаева рефлекс (Ф.Я. Китаев, 1875—1935, советский физиолог) — сужение артериол легких в ответ на увеличение давления в ЛП и легочных венах (например, при митральном пороке сердца); сопровождается снижением минутного объема сердца,

Негативной стороной данной приспособительной реакции является подъем давления в легочной артерии, приводящий к увеличению нагрузки на правое сердце.

ð снижение притока крови к ЛЖ способствует снижению выброса ЛЖ (с последующим уменьшением коронарного кровообращения) и повышенной нагрузке на ПЖ,

ð формируется выраженный бронхоспазм (рефлекторный, как при ТЭЛА), который приводит к снижению вентиляции в легких и росту шунтирования крови.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы застоя в БКК:

A. формируются внезапная одышка (чувство нехватки воздуха),

B. цианоз,

C. выраженное набухание вен шеи (симптом Куссмауля -усиливается на вдохе),

D. сердцебиение,

Далее появляются:

E. патологическая пульсация в эпигастрии,

F. быстрое увеличение размеров печени (в отличие от ОЛЖН),

G. интенсивная боль в правом подреберье из-за растягивания капсулы печени (иногда может быть по типу «острого живота»),

H. положительная проба Плеша.

Еще позднее:

I. определяются пастозность и отеки голеней,

J. асцит.

ТЭЛА развивается чаще при наличии:

A. тромбозов вен малого таза,

b. тромбофлебитов глубоких вен нижних конечностей (почти в 90% случаев),

C. ИМ перегородки с пристеночным тромбоэндокардитом (особенно осложняемым СН или образованием тромбов в ушке ППр).

При ТЭЛА крупных ветвей чаще наступает быстрая смерть. ТЭЛА средних и мелких ветвей со стабильной гемодинамикой может начинаться с болевого синдрома в грудной клетке (как при ИМ) и одышки (иногда сразу может появиться и кровохарканье), позднее нередко формируется инфаркт-пневмония.

ДИАГНОСТИКА

Ø При объективном осмотре можно выявить расширение границ сердца вправо, появление систолического шума (усиливается при вдохе) над трехстворчатым клапаном (ТК), акцент 2-го тона над ДА, увеличение ЦВД, тахикардию. Пульс — частый, слабого наполнения и напряжения;

Ø На ЭКГ регистрируются «Р-pulmonale» во II—III отведениях, феномен S1-Q3, отрицательный зубец Т в V1, 2, 3 отведениях, глубокий зубец S в V5 6 отведениях и остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ);

Отличие:

P-pulmonale – гипертрофия ПП, во II, III отведениях остроконечный, V1- высокий, высота >2 мм, не уширен; при хроническом легочном сердце, ТЭЛА, стенозе ЛА, легочной гипертензии.

P-mitrale – уширен (более 0,2 с), в I, II отведениях – двугорбый, V1 – отрицательный, широкий; при митральном стенозе/ недостаточности, пароках митрального клапана, кардиомиопатиях, ИБС.

P-cardiale – высокие и расширенные зубцы P в отведениях от конечностей и двухфазные с глубокой и широкой негативной фазой в отведении V1 наблюдаются у больных с гипертрофией обоих предсердий, как следствие врожденных пороков сердца.

Ø Лабораторные данные при ОПЖН обусловлены основным заболеванием.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы:

При острой ПЖН требуется немедленная ликвидация ее причины:

★ Растворение или хирургическое удаление тромба из легочной артерии при ТЭЛА;

★ Снижение легочной гипертензии с помощью эуфиллина и ганглиоблокаторов;

★ Лечение шокового состояния симпатомиметиками и внутривенным введением растворов;

★ При инфаркте необходимо восстановление кровотока по коронарным артериям;

★ При пневмонии – назначение антибиотиков широкого спектра действия;

★ При напряженном пневмотораксе – дренаж плевральных полостей на уровне второго межреберья;

★ При астматическом статусе – ГМ в больших дозах.

При ТЭЛА