Случаев на 100 000 населения в возрасте до 40 лет

Мужчины в популяции заболевших составляют 70-80%. Профессиональные спортсмены среди заболевших составляют до 40%.

Этиология.

Неизвестна. Заболевание, вероятно, носит семейный аутосомно-доминантный характер.

Известен один случай семейного наследования по аутосомно-рецессивному типу.

Патогенез.

Очаги жирового перерождения и интерстициального фиброза, не проводящие электрические импульсы, вызывают дезорганизацию электрической иерархии образования и проведения импульса, что приводит к развитию мультифокальных аритмий, в дальнейшем – уменьшение количества адекватно сокращающихся кардиомиоцитов приводит к снижению сократимости (снижение инотропной функции) миокарда.

Клиника:

Ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, повышенная усталость, головокружение, обмороки, приступы пароксизмальной тахикардии, прогрессирование сердечной недостаточности, ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ.

Диагностика:

ЭКГ: спонтанные cуправентрикулярные и желудочковые тахикардии, приходящие блокады левой ножки пучка Гиса, отрицательный зубец Т V1-4.

Мониторирование ЭКГ по Н.Холтеру: частые желудочковые нарушения ритма сердца выше 3 градации по Лауну.

Эхокардиография: дилатация ПЖ, нарушение сегментарной сократимости ПЖ, локальная аневризма ПЖ, снижение ФВ ПЖ, регургитация на створках ТК выше II степени, эмболии легочной артерии.

Большие диагностические критерии:

-выраженная дилатация ПЖ и снижение ФВ ПЖ;

-очаговая аневризма ПЖ;

-выраженная сегментарная дилатация ПЖ;

-фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии;

-уширение желудочкового комплекса в отведениях V1-3 более 110 мс;

-семейный характер заболевания.

Малые диагностические критерии:

-умеренная дилатация ПЖ и снижение ФВ ПЖ;

-умеренное нарушение сегментарной сократимости ПЖ;

-инверсия зубца Т в правых грудных отведениях;

-семейный характер заболевания;

-желудочковая тахикардия;

-частые желудочковые экстрасистолы;

-наличие в семейном анамнезе Внезапной Сердечной Смерти.

Лечение.

Амиодарон 200 – 1600 мг/сут.;

Соталол 80-240 мг/сут.;

Дигоксин 0,125 мг в день (при тахисистолической форме мерцательной аритмии);

Диуретики – при сердечной недостаточности;

Кардиоверсия;

Высокочастотная радиоаблация;

Имплантация водителя ритма или кардиовертера;

Трансплантация сердца (при неэффективности выше перечисленных методов).

Гемостаз. Определение. Виды и схема гемостаза в норме. Механизм действия антикоагулятных и тромболитических препаратов.

Система гемостаза - это биологическая система, обеспечивающая сохранение жидкого состояния крови, с одной стороны, предупреждение и остановка кровотечений - с другой, путем поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и достаточно быстрого тромбирования последних при повреждениях.

Реализуется гемостаз в основном тремя, взаимодействующими между собой функционально-структурными компонентами: стенками кровеносных сосудов, клетками крови и плазменными ферментными системами - свертывающей, фибринолитической, каликреин-кининовой и другими. Система подчинена сложной нейрогуморальной регуляции, в ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, вследствие чего клеточный гемостаз и свертывание крови вначале подвергаются самоактивации, а затем нарастает антитромботический потенциал крови.

Механизмы гемостаза. В зависимости от размеров поврежденного сосуда различают два механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, и коагуляционный, или вторичный. В первом случае ведущее значение в остановке кровотечения принадлежит сосудистой стенке и тромбоцитам, во втором - системе свертывания крови. В процессе остановки кровотечения оба механизма взаимосвязаны.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостазосуществляется непосредственно после травмы мелких сосудов: вначале происходит спазм концевых сосудов в месте травмы, обусловленный нейрососудистым рефлексом, дальнейшее сужение сосудов обеспечивается адреналином, который рефлекторно выбрасывается в кровь.

В течение 1-3 с после травмы начинает формироваться гемостатический тромбоцитарный тромб: в месте повреждения сосуда происходит адгезия и агрегация тромбоцитов, они прилипают к поврежденным эндотелиальным клеткам, коллагену. Ведущая роль в первичном запуске агрегации принадлежит АДФ, поступающему из поврежденных сосудистой стенки и эритроцитов (3.С. Баркаган, 1985). Поврежденная стенка сосуда активирует высвобождение из тромбоцитов эндогенных факторов агрегации (АДФ, адреналин, серотонин, тромбоксан).

Микродозы тромбина завершают “реакцию освобождения” внутрипластиночных факторов, консолидацию и армирование тромба фибрином. Увеличение времени кровотечения (проба Дьюка) подтверждает, что первичный гемостаз осуществляется в основном тромбоцитами, а не свертыванием крови.

Тромбоцитарный тромб останавливает кровотечение лишь в микрососудах с низким артериальным давлением. В сосудах же более крупных, с более высоким давлением крови тромбоцитарный тромб уже не в состоянии обеспечить надежный гемостаз. В таких случаях ведущая роль принадлежит свертывающей системе крови, коагуляционному гемостазу.

Свертывание крови -многоэтапный каскадный ферментный процесс, в котором последовательно активируются проферменты и действуют силы аутокатализа, функционирующие как сверху вниз, так и по механизму обратной связи

Факторы свертывания: I- фибриноген; II - протромбин; III - тромбопластин; IV - ионы кальция; V - проакцелерин; VI - акцелерин; VII-проконвертин; VIII - антигемофильный глобулин;IX- компонент тромбопластина плазмы; Х - фактор Проуэра-Стюарта;XI- предшественник тромбопластина плазмы; ХII - фактор контакта (фактор Хагемана); ХIII - фибринстабилизирующий фактор.

В свертывающей системе различают внутренний и внешний механизмы, активирующие запуск гемостаза. Для первого из них (внутреннего) необходим контакт белков плазмы с коллагеном и другими субэндотелиальными структурами, при этом активируется контактный фактор (фактор XII) с последующим запуском свертывания крови по внутреннему механизму. Для второго (внешнего) необходимо поступление из стенки сосуда и тканей в кровь тканевого тромбопластина (факторIII), который в комплексе с факторомVIIобразует активаторX. Оба механизма необходимы для нормального гемостаза.

В коагуляционном гемостазевыделяют четыре последовательные фазы:I- формирование активной протромбиназы;II-образование тромбина;III- образование фибрина иIV- послефаза, представленная процессами ретракции и фибринолиза

Взаимодействие между ферментными и неферментными факторами происходит в сложных белково-липидных комплексах, которые образуются на разных ступенях коагуляционного каскада. В активации начальных этапов свертывания крови участвует калликреин-кининовая система.

При внутреннем механизме активации протромбиназы в контакте с коллагеном или какой-либо другой чужеродной поверхностью активируется фактор XII, который через калликреин-кининовую систему вступает во взаимодействие сXIфактором и превращает его в активную форму. Эта начальная “контактная” фаза ускоряется фосфолипидным фактором тромбоцитов (3 пф) и не требует ионов кальция (факторIV). Все последующие фазы коагуляционного каскада начиная с активации фактораIXнуждаются в ионизированном кальции.

В первом комплексе факторов внутреннего механизма “Xlla+XI+ 3 пф” активируется факторIX; в комплексе “факторIXa+VIIICa+++ З пф”- факторX; в комплексе “фактор Ха+факторV+Ca+++ 3 пф”- фактор У, последний комплекс действует энзиматически на протромбин, превращая его в тромбин (протромбиновый комплекс, протромбиназа).

Во внешнем механизме формирования протромбиназной активности образуется комплекс факторов “III+VII+Ca++”, направленный на активацию фактораX. Далее процесс свертывания переходит во вторую фазу - фазу превращения протромбина в тромбин. В третьей фазе тромбин отщепляет фибринопептиды А и В от молекул фибриногена, превращая их в фибринмономеры, которые спонтанно полимеризуются в волокна фибрина. Тромбин активирует факторXIII, который укрепляет фибрин-полимеры (фибринстабилизирующий фактор), переводит растворимый фибринS (solubile) в нерастворимый фибринJ(insolubile). В сгустке фибрина задерживаются форменные элементы крови - эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, последние вызывают уплотнение и ретракцию сгустка.

Фибринолиз. Свертывающая система крови функционально взаимосвязана с фибринолитической, кининовой и системой комплемента. Фибринолитическая система, обеспечивающая лизис фибрина в кровяном русле, запускается теми же факторами, что и свертывание крови. ФакторXIIа взаимодействует с прекалликреином и высокомолекулярным кининогеном плазмы (ВМК) и активирует плазминоген. Фибринолиз идет тем быстрее, чем выше локальная концентрация плазминогена в сгустках. Кроме ферментной фибринолитической системы, в организме происходит неферментативный фибринолиз, осуществляемый комплексом гепарин-антитромбинIII-адреналин и функционирующий в физиологических условиях.

Антикоагулянты. Реакцией, обратной сгущению крови, является её разжижение. Для этого в организме имеются специальные вещества, контролирующие этот процесс, – антикоагулянты. Чаще всего при заболеваниях сосудистой системы естественной защиты бывает недостаточно. Поэтому осуществляется заместительная терапия медикаментами, содержащими антикоагулянты. Препараты имеют широкое распространение в медицине, и используются как для оказания экстренной помощи больным, так и в профилактических целях. Эти лекарственные средства оказывают своё действие при помощи нарушения образования фибрина – одного из участников тромбообразования. Они могут влиять на свёртываемость крови при помощи прямого и непрямого механизмов.

Существует 2 большие группы препаратов, это – антикоагулянты прямого и непрямого действия. Первые оказывают угнетающее воздействие на тромбин, фактор крови, запускающий патологический механизм. Их применяют путём внутривенного введения. Наиболее яркий представитель первой группы – препарат «Гепарин».

Антикоагулянты непрямого действия выпускаются в виде таблеток, их роль заключается в блокировке протромбина, который образуется в печени. Эти препараты относятся к фармакологической группе антагонистов витамина К, наиболее яркий их представитель – лекарственное средство «Варфарин». Непрямые антикоагулянты, в свою очередь, бывают трех видов: моно-, дикумарины и индандионы.

Тромболитики (фибринолитики) – это препараты, действие которых направлено на разрушение тромбов. В отличие от антиагрегантов и антикоагулянтов, которые понижают вязкость крови и предотвращают тромбообразование, тромболитики способны растворять уже сформировавшиеся тромбы. Поэтому антиагреганты и антикоагулянты – это профилактика тромбов, а тромболитики – их лечение. За «вязкость» крови отвечает особый белок – фибрин. Когда в крови его недостаточно – появляется склонность к кровотечениям и замедляется процесс свертывания при повреждениях тканей. А вот когда его уровень повышен – из него образуются тромбы. Расщепляет чрезмерное количество фибрина специальный фермент – плазмин. Процесс расщепления называется фибринолиз. В крови этот фермент присутствует в большом количестве в неактивной форме – в виде плазминогена. И только при необходимости он превращается в плазмин. У здоровых людей количество фибрина и плазмина в крови уравновешено, а вот при склонности к тромбообразованию уровень плазмина понижен. Тромболитические препараты (другое название – фибринолитики) активируют рассасывание тромбов, превращая плазминоген в плазмин, который способен расщеплять фибрин – белок, формирующий тромбы.