Основные побочные эффекты постельного режима

Костно-мышечная система	Сниженный синтез мышечного белка
Мышечная атрофия со снижением общей массы
Снижение мышечной силы
Снижение толерантности к физической нагрузке
Укорочение сухожилий и контрактуры суставов с начальными проявлениями через 8 часов
Резорбция кости и гиперкальциемия 1% в неделю
Болезненность суставов
Дыхательная система	Снижение максимального давления вдоха и жизненной емкости легких
Ателектазы
Пневмония
Сердечно-сосудистая система	Уменьшение общего размера сердца и левого желудочка
Снижение венозного комплайнса вен нижних конечностей
Снижение сердечного выброса, ударного объема и периферического сосудистого сопротивления
Микроциркуляторная недостаточность
Снижение сердечной реактивности на стимуляцию каротидного синуса
Метаболизм	Нейротрофические нарушения
Снижение чувствительности к инсулину
Снижение активности альдостерона и плазменного ренина
Повышение концентрации предсердного натрийуретического пептида
Мочеполовая система	Нарушение мочеиспускания
Повышение риска инфекции
Уролитиаз
Желудочно-кишечная система	Нарушение перистальтики
Констипация
Нервная система	Ортостатическая недостаточность

Однако возникли аргументы против постельного режима. Множество его побочных эффектов (таблица 3), объединенных в иммобилизационный синдром стали одним из основных компонентов ПИТ-синдрома.

Иммобилизационный синдром (ИС)- комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим (феномен «Non-use») ограничением двигательной и когнитивной активности больного. Частота его развития у пациентов с острой церебральной недостаточностью достигает 65-80%, а у пациентов отделений реанимации с длительностью пребывания более 48 часов – 55-98% [6].

ИС - комплекс полиорганных нарушений, связанных с нефизиологическим ограничением двигательной и когнитивной активности больного [7].

Причинами ИС являются:

· острая церебральная недостаточность (инсульт; черепно-мозговая и спинномозговая травма; инфекции и интоксикации ЦНС; полирадикулонейропатии и т.д.)

· острое поражение периферической нервной системы (полирадикулонейропатии)

· осложнения медицинских воздействий (постельный режим, седация, миорелаксация, искусственная вентиляция лёгких и т.д.).

Клиническое понимание ИС основано на представлении о развитии полиорганных симптомокомлексов:

· мышечноскелетных (снижение синтеза мышечного протеина, мышечная атрофия, снижение мышечной силы и толерантности к нагрузкам, укорочение связочного аппарата, мышечные контрактуры, снижение плотности костной ткани, пролежни)

· респираторных (ателектазирование, пневмония, снижение максимального давления вдоха и формированной жизненной ёмкости лёгких)

· эндокринно-метаболических (снижение чувствительности к инсулину, снижение активности ренин-ангиотензиновой системы, увеличение выработки натрийуретического пептида)

· кардиоваскулярных (уменьшение размера сердца, уменьшение ёмкости венозных сосудов нижних конечностей, снижение ударного объёма сердца и периферического сопротивления, снижение чувствительности каротидного синуса)

Совокупность приведённых симптомокомплексов, в частности кардиоваскулярных, приводит к формированию ортостатической недостаточности (ОСН) и связанного с ней нарушению гравитационного градиента (ГГ).

Гравитационный градиент – максимальный угол подъема пациента, не приводящий к развитию признаков ортостатической недостаточности.

Полимионейропатия критических состояний (ПМКС) [3,6]– это приобретённый вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу полинейропатии и/или миопатии, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ. В отдельных источниках можно найти иное название это синдрома - синдром приобретенной в ОРИТ слабости ICUAW [3].

ПМКС – является, в отличие от других состояний, способных вызвать клинику нейромышечной слабости у пациентов в ОРИТ, исключительным проявлением ПИТ синдрома, в частности осложнением «bed-rest» режима по механизму «non -use»

Характерную клиническую картину ПМКС можно наблюдать у больного после сепсиса на четвёртой неделе ИВЛ. Объем мышечной массы и сила мускулов снижены, больной не может приподнять руки и ноги или же делает это с большим усилием. Парезы симметричные, могут преобладать как в проксимальных, так и в дистальных сегментах конечностей. Отмечается патологическое сгибание (эквинус) стоп. Редко наблюдаются парезы глазодвигательных, мимических мышц и мышц бульбарной группы. Дыхательные мышцы вовлекаются часто, но в меньшей степени, чем соматические. Пациент становится зависимым от вентиляционной поддержки. При отлучении от ИВЛ дыхание больного становится учащённым и поверхностным, быстро приводящим к мышечной усталости и гипоксии. Мышечный тонус и сухожильные рефлексы симметрично снижены. В дистальных сегментах конечностей определяются снижение болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Кожа больного, как правило, сухая, шелушащаяся; дериваты кожи с признаками трофических нарушений. Выше перечисленные симптомы указывают на сочетание двух синдромов: симметричного периферического тетрапареза и нервно-мышечной дыхательной недостаточности. При ПМКС имеет место дисфункция вегетативной нервной системы, но в настоящее время этот вопрос остаётся недостаточно изученным. Золотым стандартом диагностики ПНМКС является миография, методика которой изложена в специальных руководствах.[6,16]. Частота ПМКС составляет 46% (95% CI 43% - 49%) среди взрослых пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ более 2 недель с сепсисом или полиорганной недостаточностью [16].

В структуре ПМКС как вариант течения существует респираторная нейропатия (РНП), определяющая развитие вторичной дыхательной недостаточности и удлинение сроков перевода больного на спонтанное дыхание. У 50% нейрореанимационных больных с ПМКС уже в первую неделю ИВЛ регистрируется нарушение проведения импульса по диафрагмальным нервам. В 59% всех случаев ПМКС наблюдается вовлечение мышц и нервов респираторной группы [13,17]. Признаками респираторной нейропатии являются:

· неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение суток после прекращения ИВЛ.

• Значение индекса частого и поверхностного дыхания (RSBI = f (дых. в мин) / Vt (л)) больше 100 дых/мин/л) больше 100 (в норме меньше 100 дых/мин/л).

Дисфагия - (от дис... и греч. phagein - есть, глотать) –клинический симптом нарушения функции глотания – трудности или дискомфорт продвижения пищевого комка от ротовой полости до желудка, возникающее вследствие нарушения пассажа пищи из ротовой полости в желудок. Выделяют орофарингельную дисфагию, при которой страдает транспорт пищи из ротовой полости в пищевод (неврологическая, нейрогенная дисфагия) и эзофагальную (не неврологическая дисфагия), при которой нарушается проталкивание пищи из пищевода в желудок (рассматривается в отдельных рекомендациях). Нейрогенная дисфагия возникает при нарушении функции первого и/или второго мотонейрона, базальных ганглиев, нервно-мышечных синапсов или самого мышечного аппарата. Отдельной разновидностью нейрогенной дисфагии является так называемая глотательная апраксия, замеченная у пациентов с обширным поражением левого полушария головного мозга. В реанимационной практике у пациентов с изоляцией трахеобронхиального дерева (трахеостома, интубационная трубка) Д. развивается по механизму «non use».

Когнитивно-афферентный диссонанс – состояние человека с искусственно сниженным притоком сенсорной импульсации от органов чувств и периферических органов на фоне седации. Может быть причиной болевого синдрома, расстройств восприятия и иных нарушений проприоцепции.

 

Реабилитация в интенсивной терапии (РеабИТ) - это активный процесс мультимодального воздействия, направленный на восстановление социального и физиологического статуса пациента после перенесённого критического состояния до преморбидного уровня и предупреждение осложнений интенсивной терапии (ПИТ-синдром). РеабИТ осуществляется мультидисциплинарной реабилитационной бригадой (МДБ) состояний, спровоцированных ятрогенным факторам интенсивной терапии на основе мониторинга реабилитационного потенциала.

Компоненты РеабИТ

1. Метаболическая профилактика ПИТ-синдрома

2. Мобилизация – физическая реабилитация

3. Когнитивная – эмоционально-интеллектуальная реабилитация

4. Социализация – социально-бытовая (эрго) реабилитация

Цели РеабИТ

• Профилактика развит воздействий интенсивной терапии (ПИТ -синдром)

• Стимуляция саногенетических реакций

• Восстановление когнитивного и эмоционального статуса

Задачи РеабИТ

• Ранняя мобилизация

• Формирование циркадных ритмов

• Когнитивно-афферентная стимуляция

• Ранняя бытовая и психо-эмоциональная адаптация

Критерии эффективности РеабИТ

• Сокращение времени пребывания в РАО

• Минимизация проявлений ПИТ-синдрома

• Минимизация степени бытовой зависимости

 

Реабилитационный потенциал (для пациентов ОРИТ) -показатель максимально уровня исхода неотложного состояния на момент перевода из ОРИТ. Для больных с острой церебральной недостаточностью оценивается по шкале Glasgow Outcome Scale (приложение). Для пациентов с иными неотложными состояниями шкал не разработано, поэтому оценка реабилитационного потенциала осуществляется эмпирически на основе индивидуального опыта враче реаниматолога и сложившейся практики конкретного отделения. В данных рекомендациях предлагается использование шкалы Рэнкина (уровень С-IIb)

Мультидисциплинарная реабилитационная бригада ОРИТ (МДБ) - производственное кооперация специалистов, оказывающих комплекс лечебно-диагностических мероприятий по профилактике и лечению ПИТ-синдрома. Состав бригады: врач-реаниматолог; врач ЛФК, врач-невролог, медсестра ОРИТ, инструктор ЛФК, логопед, клинический психолог, эрготерапевт. Координацию работы МДБ осуществляет врач-реаниматолог по принципу горизонтального управления. Метод взаимодействия – совещание.

Мобилизация (М) – способ активизации пациента в условиях вынужденной иммобилизации и постельного режима, предполагающий активное или пассивные движения во всех суставах и вертикализацию, выполняемые подготовленным персоналом.

Вертикализация (В) – методика мобилизации, направленная на профилактику и лечение нарушений гравитационного градиента (ГГ) у больных, находящихся (-ившихся) в условиях постельного режима более 24 часов вне зависимости от ментального и двигательного статуса пациента.

Кинезиотерапия (К) (от греч. kinesis, что означает движение+ + терапия — «лечение», или лечение через движение) является одним из направлений лечебной физкультуры. Совокупность активно-пассивных движений, осуществляемых пациентом под контролем и ассистенцией специалиста, с целью профилактики иммобилизационных нарушений, стимуляции восходящей проприоцептивной импульсации, восстановление толерантности к физическим нагрузкам. К. Использует разные техники (Бобата, PNF и т.д.), не имеющие доказанного эффекта на улучшение результатов востановления дивгательных навыков. В условиях ОРИТ кинезиотерапия направлена на мобилизацию и вертикализацию пациентов.

Позиционирование (постуральная коррекция) – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации.

Целями постуральной коррекции являются:

· управление активацией рефлекторных реакций (шейных тонических рефлексов, миотатического рефлекса);

· оптимизация мышечного тонуса;

· сенсорная стимуляция;

· предупреждение контрактур;

· поддержка и стабилизация сегментов тела, предупреждение повреждения суставов;

· создание оптимальных условий для респираторной функции;

· снижение риска аспирации;

· предупреждение развития пролежней;

· улучшение восприятия пространства;

· комфорт;

 

Эрготерапия (лат. ergon - труд, занятие, греч. therapia - лечение) — комплекс мер, направленных на восстановление самообслуживания пациента, возврата его в социум, достижения самостоятельности и независимости. При двигательном дефиците – эрготерапевт помогает пациенту выработать заместительные или компенсаторные навыки (например, умение одеваться с помощью только одной конечности). Эрготерапия в основном направлена на развитие практических двигательных функций верхних конечностей, но может начинаться еще с палатного режима обучением поворотам в кровати, присаживаниям, пересаживаниям, вставанию и перемещению, вплоть до обучения пользованию костылями, протезами, колясками В процессе эрготерапии у пациента восстанавливаются двигательные умения; сенсорно-перцептуальные способности; эмоциональная регуляция; когнитивные навыки; способность к общению и социальные навыки.