Представление психолога для школьного консилиума

Ф.И.О. ребёнка ______________________________________________________________ Возраст _____________________________________________________________________

Школа ____________________________ Класс __________________________________

Жалобы родителей ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ Жалобы педагога __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Особенности поведения, общения, привычки и интересы _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Моторная ловкость ___________________________________________________________

Ведущая: рука ____________ нога ________________ ухо_______________ глаз _____

Характеристика деятельности:

мотивация ___________________________________________________________________

критичность _________________________________________________________________

работоспособность ____________________________________________________________

темп деятельности ____________________________________________________________

Особенности внимания _______________________________________________________

____________________________________________________________________________-

Особенности памяти ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Качественная характеристика речи _______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Характеристики интеллектуального развития ______________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сформированность представления о пространственных и временных отношениях

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Особенности конструктивной деятельности, графической деятельности, рисунка

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характерные ошибки:

при письме __________________________________________________________________

при чтении __________________________________________________________________

при счете ____________________________________________________________________

Эмоционально-личностные и мотивационно-волевые особенности

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение школьного психолога

(уровень актуального развития, специфические особенности в указанных сферах, рекомендации по коррекционной работе)

__ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата ___________________ Подпись __________________________________

 

 

Представление учителя – логопеда на ПМПк

Фамилия, имя ребёнка _________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________

Школа _____________________ Класс ______________________________

Краткий анамнез раннего речевого развития _______________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Речевая среда и социальные условия _____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Общая и мелкая моторика _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Артикуляционный аппарат _____________________________________________________

Устная речь:

Общее звучание речи __________________________________________________________

Понимание речи _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Активный словарь _____________________________________________________________

Грамматический строй речи ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Слоговая структура

Речи ________________________________________________________________________

Звукопроизношение ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Фонематическое восприятие:

звуковой анализ, синтез. _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Связная речь _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Темп и плавность речи _________________________________________________________

Письменная речь:

Чтение ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Письмо ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Дата обследования ______________ Подпись специалиста _____________________

 

Представление социального педагога на ПМПк.

Фамилия, имя ребёнка _________________________________________________________________ Дата рождения _________________________________________________________________

Школа _____________________ Класс ______________________________

Домашний адрес _____________________________________________________________________

Состав семьи ________________________________________________________________________

Образовательный ценз родителей _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Материальное положение семьи _________________________________________________________

Положение ребенка в семье _____________________________________________________________

Факторы, мешающие развитию ребенка: Школьные __________________________________________________________________________ __________________________________ __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Внешкольные: социальная, педагогическая запущенность________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

психологический климат в семье _____________________________________________________________________________________

нарушение сферы общения, конфликты, стрессы _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Вовлечение в противную деятельность _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Заключение:

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Дата обследования ______________ Подпись специалиста _____________________

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПЕДАГОГА на ПМПк

 

Фамилия, имя ребенка ________________________________________________

Общие впечатления о ребенке

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Общая осведомленность и социально-бытовая ориентировка

Сведения о себе и своей семье _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Знания и представления об окружающем _____________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сформированность учебных навыков

Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям программы)

 

Математика ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер ошибок __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Чтение __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характерные ошибки чтения _______________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подпись учителя __________________________________________

Дата _____________________________________________

 

Заключение психолого-медико-педагогического консилиума

Фамилия________________________________________________________________

Имя______________________________________Отчество_______________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

Дата обследования___________________________________________________________

Школа_________________ Класс_____________________

Домашний адрес_________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________телефон_____________________________

Состав семьи_____________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать___________________________________________________________________________________

Отец___________________________________________________________________________________

Наследственность________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________ Причины направления на ПМПК:

________________________________________________________________________________________________

Мнение родителей:

________________________________________________________________________________________ Мнение учителя (воспитателя)

________________________________________________________________________________________

Приложение (отметить наличие):

Педагогическое представление.

Психологическое представление.

Социальное представление

Логопедическое представление.

Медицинское представление.

Заключение: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель психолого-медико-педагогического консилиума:

__________________________________________________________________

Члены психолого-медико-педагогического консилиума: (Специальность, подпись)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

М.П.

 

 

ПРОТОКОЛ №________

психолого-медико-педагогического консилиума

Повестка ПМПк ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата проведения____________________________________________________

Время проведения___________________________________________________

Место проведения___________________________________________________

__________________________________________________________________

Присутствовали:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

Обсуждаемые вопросы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Принятые решения: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Секретарь ПМПк: ________________________

 

Карта развития ребенка

1. Фамилия Имя Отчество__________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Домашний адрес _______________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Родители: мать________________________________________________________

________________________________________________________________________

Отец____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Откуда поступил ребенок__________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________