Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта

И.С.Савельева

Практически все население России репродук­тивного возраста прибегает к различным методам регулиро­вания числа рождаемых детей и сроков их появления на свет. При этом, несмотря на некоторые позитивные сдвиги, сохра­няется неблагоприятное соотношение между практикой пре­рывания беременности и практикой ее предотвращения, т.е. собственно планированием семьи. Прерывание беременнос­ти, или искусственный аборт, продолжает занимать неоправ­данно большое место в структуре методов регуляции рождае­мости, а уровень абортов в России остается одним из самых высоких в мире. Даже если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответству­ющий показатель других стран в 5, 10 раз, а то и более. Несмо­тря на то что за последние 10 лет (1990-2000 гг.) как абсолют­ное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фер-тильного возраста сократилось вдвое, абортами по-прежнему заканчивается большая часть беременностей — 64,2% или чуть меньше - 2/3 в 1999 г.

Результаты исследовательского проекта, осуществляюще­гося на территории Пермской области НЦ АГиП РАМН при поддержке Engenderhealth, Американского агентства по меж­дународному развитию и московского офиса «Гедеон Рихтер», свидетельствуют, что 70% женщин делают аборты в активном репродуктивном возрасте (21—34 г.), причем каждая вторая женщина моложе 24 лет. По данным, полученным в этом ис­следовании, суммарный коэффициент абортов составил 2,6 аборта в среднем на одну женщину. Широко распростра­нено повторное прерывание беременности в течение кален­дарного года: 29,6% женщин имели повторные аборты, каж­дая третья женщина после родов в течение ближайших 6 мес. после родов имела прерывание беременности. Для большин­ства прерывающих беременность основные причины: «сейчас не время» (29,2%), социально-экономические причины (24,5%), нежелание иметь детей (18,9%). 16% женщин, кото­рым был произведен аборт в последние 5 лет, требовалось ле­чение осложнений. Таким образом, подавляющее число жен-

274 4. Репродуктивное здоровье

щин нуждается в длительном использовании эффективных методов контрацепции и необходимости лечения осложне­ний после аборта.

Не всегда только женщины «виноваты» в том, что часто прерывают нежелательную беременность. Отсутствие обра­зовательных программ для населения, особенно для молоде­жи, не способствуют формированию «культуры здоровья». Так, данные анкетирования молодежи в 6 регионах Россий­ской Федерации (проект «Репродуктивное здоровье и репро­дуктивные права молодежи РФ» Фонда ООН по народонасе­лению, 2000) свидетельствуют о невысоком уровне знаний в области репродуктивного здоровья и последствиях искус­ственного прерывания беременности (ИПБ). Согласно дан­ным опроса молодых людей, посещающих центры планиро­вания семьи, только 6% опрошенных считают ИПБ факто­ром риска для репродуктивного здоровья и 14% признают важность использования контрацепции с целью предупреж­дения наступления нежелательной беременности. Только 2% молодых людей считают, что аборты не способствуют здоро­вому образу жизни, несмотря на то, что 80% знают о возмож­ном возникновении бесплодия в результате аборта, а каждый третий — об отрицательных последствиях аборта на репро­дуктивное здоровье и последующую беременность. Сущест­вующая система здравоохранения и отношение медицинских работников к процедуре аборта и реабилитации женщин пос­ле него свидетельствуют о том, что качество оказания услуг не является таким, каким должно быть. Так, среди перенес­ших процедуру аборта только 61,1% женщин когда-либо бе­седовали о контрацепции с медработником; после аборта консультирование по вопросам планирования семьи получи­ли только 17,8% женщин. Половина врачей (48,4%) консуль­тируют женщин после аборта сами; другая половина (45,2%) — направляют в другие лечебные учреждения. При этом нет уверенности в том, что эти женщины доберут­ся до врачей. 80,6% медицинских работников известили жен­щин после аборта о времени восстановления фертильности. Однако меньше половины (47,1%) женщин правильно знали это время. Рекомендации по методу контрацепции перед вы­пиской из лечебного учреждения получили только 1% жен­щин. В то же время из мировой практики известно, что жен­щина вероятнее всего будет использовать метод контрацеп­ции, если он будет предложен ей непосредственно в лечеб­ном учреждении и не потребуется дополнительных визитов для его назначения.

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 275

Альтернативой прерыванию беременности как методу ре­гулирования рождаемости служит ее предупреждение с помо­щью различных методов и средств, препятствующих зачатию. К сожалению, национальных данных о распространенности и структуре используемой контрацепции в России не сущест­вует. Минздрав России публикует сведения о числе женщин, использующих внутриматочную (ВМС) и оратьную контра­цепцию (ОК) и состоящих при этом под наблюдением у вра­ча. Согласно данным Минздрава России на конец 1999 г., 16,5% всех женщин репродуктивного возраста пользовались внутриматочными средствами и 7,2% — гормональными; по­казатели варьируют по регионам страны. Эти данные скорее всего являются неполными, особенно в отношении гормо­нальных средств, которые отпускаются в аптеках без рецепта. Даже те женщины, которые, применяя один из указанных ме­тодов контрацепции, консультируются с врачом, но нерегу­лярно, попадают в статистику только в год обращения в поли­клинику. Кроме того, отсутствует информация о длительнос­ти и прекращении использования методов контрацепции.

Взаимосвязь между использованием контрацептивов и ча­стотой аборта является сложной, и улучшение доступа к ква­лифицированному обслуживанию в сфере планирования се­мьи вносит определенный вклад в снижение их числа. Резуль­таты исследований, проведенных в различных странах, пока­зывают, что с расширением контрацептивного выбора и улуч­шением доступа к услугам по планированию семьи, уровень абортов снижается.

Контрацепция после аборта. Многие женщины хотят при­менять методы контрацепции после аборта, особенно если беременность была незапланированной или нежеланной. В этот период времени медицинский работник может по­мочь женщине подобрать надежный метод контрацепции, который обеспечит ей необходимое время для восстановле­ния здоровья, решения вопроса о времени наступления сле­дующей беременности, проблем диагностики и лечения в случае самопроизвольного прерывания беременности. Важность предохранения от следующей нежелательной бе­ременности определяется и тем, что частота осложнений абортов повышается в зависимости от их количества. Так, по данным Н.Л.Никифоровского и соавт. (2000), при нали­чии 1—2 абортов вероятность возникновения осложнений составляет 3—4%; при наличии в анамнезе 3—4 — 18-20%; женщины, перенесшие 6—7 абортов, в 100% случаев рискуют иметь осложнения. Важным преимуществом контрацепции

276 4. Репродуктивное здоровье

после аборта является тот факт, что некоторые методы конт­рацепции легче начать использовать сразу после аборта, а в некоторых случаях их необходимо предложить женщине сразу после процедуры. Использование гормональных мето­дов контрацепции после аборта может рассматриваться и как профилактика некоторых гинекологических заболеваний (таких как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы эндометрия, воспалительные изменения репро­дуктивных органов и др.), и как патогенетическое средство при лечении осложнений (нарушения менструальной функ­ции, воспалительные процессы внутренних половых орга­нов). Кроме того, женщина, начавшая использование мето­дов контрацепции, в дальнейшем будет находиться под на­блюдением медицинских работников, что является залогом правильного использования контрацептивных методов, с од­ной стороны, и возможностью проведения гинекологическо­го скрининга, с другой стороны.

Восстановление фертильности после аборта. Женщины, не желающие в настоящее время иметь беременность или те, кому по медицинским причинам беременность противопо­казана, нуждаются в использовании эффективных методов контрацепции сразу после аборта. Срочность начала контра­цепции определяется сроками ближайшей, возможной ову­ляции: овуляция может наступить уже в течение ближайших 2—4 нед. после аборта и у 75% женщин — в течение 6 нед. до наступления менструации. Особенно быстро фертиль-ность восстанавливается у женщин, прервавших беремен­ность на ранних сроках. В соответствии с этими данными для профилактики наступления нежелательной беременнос­ти женщины должны быть проконсультированы о методах планирования семьи сразу после аборта или во время лече­ния осложнений аборта либо во время последующего визита женщины в лечебное учреждение (если этот срок составляет не более 10—14 дней). По мнению экспертов ВОЗ, в случае отсутствия тяжелых осложнений или специальных противо­показаний все контрацептивные методы безопасны и эффек­тивны при их немедленном послеабортном использовании (Lahteenmaki P., 1993). Назначение того или иного метода контрацепции зависит от клинической ситуации у конкрет­ной женщины, необходимого обследования перед назначе­нием метода, противопоказаний для каждого метода и каче­ства консультирования. Если имеются осложнения, от их ха­рактера в значительной мере зависит последующий выбор метода контрацепции.

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 277

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) отве­чают всем требованиям, предъявляемым к методам предохра­нения от беременности после аборта: высокая эффективность; безопасность; возможность использования сразу после аборта независимо от наличия инфекционных осложнений; способ­ность восстанавливать нормальный менструальный цикл, уменьшать кровопотерю; наличие других неконтрацептивных положительных эффектов. Применение этого метода не свя­зано с половым актом, что также является преимуществом для большинства женщин после аборта. Кроме того, существует определенный контингент женщин, выбравших методы, кото­рые в силу различных клинических ситуаций не могут быть использованы сразу после аборта. Таким женщинам можно предложить КОК в качестве временного метода, а затем реко­мендовать использование выбранного ею метода. Например, при выборе метода внутриматочной контрацепции в качестве долговременного и наличии инфекционных осложнений пос­ле аборта КОК можно рассматривать как временный метод, который женщина может использовать в течение 3 мес. после ликвидации воспалительного процесса с дальнейшим перехо­дом на внутриматочный метод контрацепции.

В настоящее время российский рынок представлен доста­точно широким выбором КОК: монофазные — ригевидон, ре-гулон, новинет («Гедеон Рихтер»), микрогинон, фемоден, ло-гест («Шеринг»), силест («Янссен-Силаг»), марвелон, мерси-лон («Органон»); трехфазные КОК: три-регол («Гедеон Рих­тер»), тризистон и триквилар («Шеринг»), три-мерси («Орга­нон»). И хотя окончательный выбор останется за женщиной, в этом периоде им вероятнее всего подойдут монофазные препараты. Прочное место на российском рынке завоевали гормональные контрацептивы, предлагаемые компанией «Ге­деон Рихтер». Важным является тот факт, что этой фирмой обеспечивается весь возможный спектр препаратов (высоко-, низко- и микродозированные, а также трехфазные контра­цептивы). Кроме того, российские специалисты на своем практическом опыте смогли убедиться в эффективности, без­опасности, доступности и высокой приемлемости этих конт­рацептивов.

Рекомендации по применению КОК после аборта. Независи­мо от сроков прерывания беременности рекомендации такие же, как и для женщин, применяющих их в обычное время. Предпочтительным является назначение КОК в день аборта. Первая таблетка должна быть применена не позднее пятого дня после операции; в этом случае ее контрацептивная защи-

278 4. Репродуктивное здоровье

та наступает сразу же и никаких дополнительных средств не требуется. Начинать использование КОК после 5-го дня не­целесообразно. В такой ситуации можно рекомендовать барь­ерные методы (презерватив в комбинации со спермицидами) и отложить начало приема первой таблетки до следующей менструации. Первый день менструации — лучшее время на­чала использования таблеток. Женщина может пользоваться методом так долго, как долго она заинтересована в контра­цепции. Существует вероятность того, что женщине после аборта будет назначен короткий (не более 7 дней) курс тера­пии антибиотиками. В этой ситуации, если методом выбора будет оральная гормональная контрацепция, женщине необ­ходимо рекомендовать в течение 7 дней использование до­полнительных мер защиты.

Минимальные побочные эффекты, которые могут возни­кать на фоне приема КОК в первые несколько месяцев, при приеме в послеабортном периоде сглаживаются и регис­трируются в меньшем проценте случаев; если же и возникают, то при соблюдении необходимых правил, исчезают самостоя­тельно без лечения к третьему-четвертому циклу приема.

Противопоказания к использованию КОК (главным обра­зом, эстрогенного компонента): табакокурение (15 сигарет в день) в возрасте старше 35 лет; уровень артериального дав­ления >160/100 мм рт.ст. и выше; сосудистые изменения, тромботические осложнения в анамнезе или в настоящее вре­мя; ишемическая болезнь сердца в настоящее время или в анамнезе; поражения клапанного аппарата сердца; наличие эстрогензависимых опухолей, опухолей печени, декомпенси-рованной формы сахарного диабета.

Необходимость проведения профилактических и реабили­тационных мероприятий определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Частота осложнений искус­ственного прерывания беременности по данным российских авторов колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52% (Сот-никова Е.И., 1990; Кулаков В.И., 1996; Коваленко И.В., 1998). Эти осложнения особенно опасны в связи с тем, что влияют в последующем на генеративную функцию женщин. Наибо­лее многочисленной группой осложнений являются воспали­тельные заболевания органов малого таза, а эндометрит оста­ется наиболее распространенным послеабортным осложне­нием, частота которого может достигать 30% (Дергачева Т.И., 1993; Коваленко М.И., 1998). Нередко послеабортные воспа­лительные процессы в органах малого таза принимают затяж­ное хроническое течение, являясь причиной выраженных

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 279

анатомических повреждений гениталий, приводящих неред­ко к бесплодию, невынашиванию беременности и возникно­вению внематочной беременности. Региональные данные по­казывают, что каждая шестая женщина вскоре после аборта нуждается в медицинской помощи по поводу осложнений (Шнейдерман Н.А. и др., 1988; Линева О.И. и др., 1998). Чаще всего это инфекционно-воспалительные заболевания генита­лий, которые могут возникать как в раннем, так и в отдален­ном интервале времени у 10—20% женщин; эндокринологи­ческие осложнения в основном в более отдаленные сроки — у 40—70% женщин (Сотникова Е.И., 1990; Дергачева Т.И. и др., 1993). Обе группы осложнений, как правило, тесно свя­заны между собой: даже однократно перенесенный воспали­тельный процесс приводит в дальнейшем к нарушениям мен­струального цикла у 68,5% молодых женщин (Новиков Е.И., 1998).

Нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы прослеживаются на всех уровнях. У женщин после аборта снижается секреция Л Г, уменьшается или отсутствует овуля-торный пик ЛГ, появляются дополнительные, по величине равные овуляторному, пики как в первую, так и во вторую фа­зы цикла. Выявленные нарушения характера и уровня выде­ления ЛГ гипофизом сопровождаются, как правило, наруше­нием гормональной функции яичников у большинства жен­щин в первом менструальном цикле после аборта. При всех формах нарушения функции яичников выявлено умеренное снижение секреции эстрогенов, изменение фракционного состава в пользу эстрона, нарушение ритма выделения эстро­генов. Наряду с изменениями эндокринной функции яични­ков и более умеренным снижением функции коры надпочеч­ников имеет место выраженная активация симпатико-адре-наловой системы, повышающая еще больше уже и без того повышенный уровень катехоламинов (Коридзе М.Н., 1988).

Дефицит эстрогенов после аборта является причиной тор­можения процессов пролиферации эндометрия, что неблагопри­ятно влияет в дальнейшем на его прегравидарную трансфор­мацию. Искусственное прерывание беременности, при кото­ром имеет место травма эндометрия, может изменять свой­ства рецепторов к половым стероидам и тем самым приводить к нарушению специфического ответа со стороны матки (Гри­ценко Г.И., 1980). Изучение восстановления структуры эндо­метрия у пациенток после традиционного аборта в 7—9 нед. беременности позволило выявить два варианта: формирова­ние смешанной формы гипопластического эндометрия, кото-

280 4. Репродуктивное здоровье

рый развивается при воздействии малых концентраций обоих видов половых стероидов, и формирование железисто-кис-тозной гиперплазии эндометрия по смешанному типу, что свидетельствует об относительной гиперэстрогении и сни­женном влиянии гестагенов.

В результате прерывания беременности могут происходить изменения в молочных железах. Структура молочных желез из­меняется за счет значительного увеличения железистых эле­ментов и объема желез. При малых сроках беременности вы­раженной перестройки в структуре молочных желез не проис­ходит, в связи с чем оптимальным для прерывания беремен­ности является срок до 6 нед. Прерывание беременности в бо­лее поздние сроки происходит уже в период активной физио­логической пролиферации железистой ткани молочных желез и может, оказывая отрицательное воздействие, явиться «пус­ковым» механизмом перехода физиологической пролифера­ции в патологический процесс и приводить к развитию мас­топатии.

Операция искусственного аборта, как бы осторожно она ни проводилась, неизбежно сопровождается травматизацией шейки матки, особенно у первобеременных женщин. В.О.Вех-новский (1985) установил, что после операции могут наблю­даться различные патологические изменения на влагалищной части шейки матки, включая и предраковые заболевания, что обусловливает необходимость разработки профилактических мероприятий для этой категории женщин. Автор показал, что назначение эстроген-гестагенных препаратов с 5-го дня пос­ле аборта способствует улучшению эпителизации шейки мат­ки. В.Н.Прилепская (1997) получила положительные резуль­таты лечения эктопии шейки матки три-реголом.

Представляется интересным анализ исследований, посвя­щенных изучению влияния прерывания первой беременнос­ти на возникновение в дальнейшем злокачественных опухо­лей гормонально зависимых органов (Ременник Л.И., 1986). Установлено, что аборт вызывает резкое нарушение начав­шихся в организме процессов адаптации к сосуществованию с плодом: внезапно нарушается деятельность эндокринной, иммунной, нервной и других систем по механизму, определя­емому некоторыми авторами как «гормональный удар». При повторных абортах такие изменения могут накапливать­ся, приводя в итоге к хроническим эндокринным расстрой­ствам, и прежде всего к прогестерон-дефицитным состояни­ям. Последние, в свою очередь, способствуют нарушению ме­ханизмов регуляции клеточного роста и дифференциации,

Использование КОК в комплексе терапии и профилактики осложнений после аборта 281

ухудшению иммунного статуса организма и прямо или кос­венно приводить к развитию опухоли.

В ряде исследований в России и за рубежом оценивалась роль искусственных абортов в возникновении рака шейки матки, и в большинстве случаев было показано существенное значение этого фактора в возникновении предопухолевых за­болеваний и рака этой локализации (Paffemberger R. et al., 1977; Romieu I. et al., 1990). Так, исследование «случай-конт­роль», проведенное в Париже и 7 других городах Франции, ус­тановило 5-кратное повышение риска у женщин с двумя и бо­лее абортами в анамнезе по сравнению с женщинами, не имевшими искусственных абортов (Paffemberger R. et al., 1977). Предполагаемое канцерогенное действие искусствен­ного аборта на матку может быть обусловлено как нарушени­ем эндокринного статуса этих гормонально зависимых орга­нов, так и механическим травмированием слизистой оболоч­ки шейки матки и эндометрия в ходе операции и возможной инфекцией. В результате этой травмы нередко развиваются хронические воспалительные процессы в тканях матки и ее придатках, на фоне которых могут возникать клеточная ати-пия и дисплазии разной степени выраженности. Последние, спустя много лет, могут претерпеть злокачественную транс­формацию или ускорить действие внешнего канцерогенного агента. Когортное исследование медицинских сестер в Кана­де, судьба которьгх прослеживалась в течение 30 лет, показа­ло, что у женщин с искусственным абортом в анамнезе досто­верно повышена частота мастопатии и других доброкачест­венных заболеваний молочных желез (Schlesselman J., 1989). В целом ряде зарубежных исследований, проведенных в США, Израиле, Франции и других странах, были получены статистически достоверные данные об увеличении риска рака молочной железы в связи с ранними (до первых родов) или многократными абортами (Murray P. et al., 1989; Schles­selman J., 1989); при этом показатели относительного риска колебались в пределах 1,5—4,0. Однако результаты других ис­следований не подтвердили такой зависимости (The cancer and Steroid Hormone Study of the Centers of Disease Control and the Natoinal Institute of Child Health and Human Development, 1986).

В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе преры­вание первой беременности, высказываются предположения о связи эндометриоза с абортом. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были