Применение гестагенной рилизинг-системы у женщин с сахарным диабетом

П.Р.Абакарова

Проблемы сахарного диабета (СД) являются приоритетным направлением здравоохранения многих стран мира. Известно, что по частоте заболеваемости диабет занима­ет первое место среди многообразной эндокринной патологии.

По оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1985 г. 30 млн человек во всем мире были больны ди­абетом. Используя демографическую информацию и данные опубликованных исследований, ВОЗ приводит сведения о том, что в настоящее время диабетом страдает приблизи­тельно 130 млн человек во всем мире и прогнозируется его увеличение до 300 млн человек к 2025 г. В России к 1998 г. за­регистрировано около 250 тыс. больных инсулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД) и более половины из них — жен­щины репродуктивного возраста.

Сахарный диабет представляет собой нейроэндокринно-обменное заболевание, при котором нарушаются все виды обмена веществ (белковый, углеводный, жировой, минераль­ный и т.д.), что в свою очередь приводит к изменению функ­ции многих органов и систем организма.

Достижения в области диагностики и лечения СД позво­лили максимально отдалить сроки появления и прогрессиро-вания тяжелых осложнений заболевания и тем самым обеспе­чить большую продолжительность детородного периода. В настоящее время принято считать, что способность к зача­тию у женщин с СД не ниже, чем в популяции. При этом бе­ременность для женщин с СД представляет большую опас­ность в связи с высоким риском невынашивания беременно­сти, рождения крупного плода, внутриутробной его гибели, фетопатии, развития гестозов, многоводия, гипогалактии и т.д. (Евсюкова Н.И., Кошелева И.Г., 1996).

Результаты многочисленных исследований свидетельству­ют о том, что главным фактором, определяющим перинаталь­ную заболеваемость и смертность, развитие акушерских и ги­некологических, а также прогрессирование сосудистых ос­ложнений СД у матери, является степень компенсации мета­болических нарушений, прежде всего уровня гликемии с пер­вых дней беременности (Межевитинова Е.А., 1998).

Применение гестагенной рилизинг-системы у женщин с сахарным диабетом 403

По данным литературы у большинства женщин с сахар­ным диабетом 64,3% беременностей являются нежеланными; 66,7% нежеланных беременностей заканчиваются абортом. У 55,6% женщин аборт осложняется кровотечением, у 16,7% — воспалением матки и придатков. У каждой второй женщины аборт вызывает декомпенсацию диабета, которая отражается на функции многих органов и систем (Прилеп-ская В.Н., 2000).

Реальной профилактикой нежелательной беременности, аборта и его осложнений является контрацепция. Однако различные метаболические нарушения при СД (микро- и ма-кроангиопатии, нейропатии, энцефалопатии и т.д.) могут ог­раничивать выбор адекватных методов контрацепции.

Наиболее эффективным методом предупреждения бере­менности для здоровых женщин является гормональная кон­трацепция. Однако проблемы использования данного метода у женщин с сахарным диабетом связаны с возможным мета­болическим эффектом гормональных контрацептивов, а сле­довательно, и возможными системными влияниями на орга­низм. Известно, что при использовании комбинированных эстроген-гестагенных контрацептивов возможно снижение толерантности тканей к глюкозе, что в свою очередь способ­ствует декомпенсации диабета. Это происходит, главным об­разом, из-за возможного влияния ОК на метаболизм липидов и свертывающую систему крови. Данные о влиянии мини-доз прогестагенов на углеводный обмен, толерантность тканей к глюкозе и липидный спектр крови более обнадеживающие, однако являются разноречивыми, Большинство исследовате­лей отмечают, что препараты, содержащие только прогеста-ген, оказывают незначительное влияние на углеводный об­мен по сравнению с эстроген-гестагенными препаратами, практически не влияют на систему гемостаза, хотя имеются данные о возможном их действии на липидный спектр крови (Межевитинова Е.А., 1998).

Наиболее популярными методами контрацепции у жен­щин, страдающих сахарным диабетом, являются малоэффек­тивные барьерные и естественные методы планирования се­мьи.

Второе место по популярности занимает внутриматочная контрацепция (ВМС), основным преимуществом которой яв­ляется отсутствие системных побочных эффектов. Однако, несмотря на то, что в последние годы появились ВМС с со­держанием меди, серебра и других добавок, которые повыша­ют контрацептивную эффективность метода и снижают чис-

404 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

ло осложнений и побочных реакций, до настоящего времени при их применении остается высоким процент экспульсий, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) и кровотечений, что нередко является причиной отказа от этого метода (Прилепская В.Н. и др., 1993; Роговская СИ., 1993).

Сахарный диабет считается аутоиммунным заболеванием, при котором наблюдается снижение иммунной реактивности организма, что, по данным некоторых авторов, может спо­собствовать повышению риска воспалительных процессов ге­ниталий. Соответственно при использовании ВМС у женщин с СД повышается риск возникновения воспалительных забо­леваний органов малого таза на фоне ВМК.

По данным ряда авторов (Межевитинова Е.А., Мельничен­ко Г.А. 1998), у женщин, страдающих ИЗСД, часто диагности­руется различная гинекологическая патология — гиперполиме-норея, мастопатия, предменструальный синдром, дисменорея, миома матки, нарушения менструального цикла. В репродук­тивном возрасте частота нарушений менструального цикла при ИЗСД достигает 30-70% (Kgaer К. et al, 1992). У женщин, страдающих СД с обильными и длительными менструациями, нередко возникает железодефицитная анемия.

Нарушения менструального цикла, такие как гиперполи-менорея и дисменорея — самые частые осложнения внутри-маточной контрацепции у женщин с ИЗСД, которые нередко являются причиной отказа от их использования. Имеются также данные о повышенном проценте экспульсий в данной группе женщин при использовании ВМС.

Нередко у женщин, страдающих сахарным диабетом, на­блюдаются дисфункциональные маточные кровотечения, ги­перпластические процессы эндометрия. Известно, что жен­щины, старадающие ИЗСД, — это группа риска по возникно­вению рака эндометрия. Поэтому введение обычного внутри-маточного средства может усугубить эту патологию.

Большим достижением внутриматочной контрацепции являются разработка и внедрение в практику внутриматочной системы с левоноргестрелом «Мирена», которая относится к ВМС третьего поколения. Внутриматочная гормональная система «Мирена» сочетает в себе положительные свойства гормональных контрацептивов и ВМС и нивилирует отрица­тельные эффекты того и другого метода (Прилепская В.Н., ТагиеваА.В., 2000).

«Мирена» представляет собой Т-образное внутриматочное средство с резервуаром, содержащим 52 мг левоноргестрела,

Применение гестагенной рилизинг-системы у женщин с сахарным диабетом 405

высвобождающегося через мембрану в полость матки со ско­ростью 20 мкг/сут., т.е. его количество меньше по сравнению с содержанием в «мини-пили» (30 мкг). Левоноргестрел отно­сится к классу 19-норстероидов, является самым активным из известных в настоящее время гестагенов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотропным эффектом. Средняя концентрация левоноргестрела в сыворотке крови при ис­пользовании ЛНГ-ВМС составляет 195 пг/мл через 2 мес. и 142 пг/мл через 5 лет после введения ВМС при средней ско­рости выделения 14,0—14,5 мкг/сут. (Coleman M. et al., 1997). При этом левоноргестрел обладает выраженным гестагенным эффектом на эндометрий, не увеличивает кровопотерю во время менструации, которая свойственна всем другим видам ВМС, сгущает цервикальную слизь, что обусловливает про­филактику восходящих воспалительных процессов органов малого таза, снижает концентрацию простагландинов и со­кратительную активность матки, ввиду чего уменьшается процент экспульсий ВМС и снижается частота дисменореи. Кроме того, в отличие от «мини-пили», левоноргестрел, вы­деляемый в полость матки, не проходит через ЖКТ, а следо­вательно, отсутствуют пресистемный метаболизм и эффект первичного прохождения через печень, что способствует про­филактике обострений патологии ЖКТ, которая очень часто встречается у женщин, страдающих сахарным диабетом.

Исследования, проведенные I.Sivin и соавт. (1991), M.Coleman и соавт. (1997), доказали, что «Мирена» содержит до 40% первоначального запаса гормона даже по истечении 5 лет использования.

Так как левоноргестрел-содержашая ВМС несколько больше в диаметре из-за наличия резервуара с гормоном, тех­ника ее введения несколько отличается от техники введения обычных ВМС. Имеются данные, что при введении «Мире­ны» иногда требуются расширение цервикального канала и местная анестезия. ЛНГ-ВМС вводят в любое время цикла (при условии, что беременность исключена), в том числе сра­зу после аборта, произведенного в первом триместре бере­менности (при отсутствии инфекции).

Использование «Мирены» противопоказано при:

• беременности или подозрении на нее;

• острых или обострении хронических воспалительных заболеваний половых органов;

• подтвержденной или подозреваемой злокачественной опухоли матки или шейки матки;

• маточных кровотечениях неясной этиологии;

406 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

• аномалиях развития матки;

• остром гепатите;

• остром тромбофлебите или тромбоэмболических нару­шениях.

По контрацептивной эффективности «Мирена» сравнима с хирургической стерилизацией, но в отличие от последней противозачаточный эффект ее полностью обратим. В рандо­мизированном сравнительном изучении эффективности ЛНГ-ВМС и Нова-Т, проведенном J.Toivonen и соавт. (1995), индекс Перля составил 0,1 для ЛНГ-ВМС и 0,9 для Нова-Т. Согласно данным I.Sivin и соавт. (1994), общий показатель наступления беременности для ЛНГ-ВМС равнялся 0,2, а для ВМС, содержащих медь в своем составе (ТСи-380А), — 0,9. Удаление ЛНГ-ВМС приводит к восстановлению фертильно-сти у подавляющего большинства женщин уже в течение пер­вого года. Так, у 79,1 % женщин фертильность восстанавлива­ется в течение года и у 86,6% — в течение 2 лет после удаления ЛНГ-ВМС (Andersson К. et al., 1992).

Механизм контрацептивного эффекта «Мирены» обуслов­лен действием как ВМС, так и гормона (Ortiz M.E., Сго-xatto H.B., 1987). BJonsson и соавт. (1991) отмечали увеличе­ние вязкости цервикальной слизи, обусловленное повышени­ем ее удельного веса. Подобные изменения были отмечены V.Ortiz и H.Groxatto (1987) и в секрете маточных труб. По-ви­димому, влияние «Мирены» на цервикальную слизь заключа­ется в уменьшении ее количества и повышении вязкости, что затрудняет прохождение сперматозоидов в полость матки.

В ходе многочисленных клинических испытаний оказа­лось, что кроме высокой контрацептивной надежности «Ми­рена» обладает рядом лечебных свойств (Chi I., Fair G., 1994).

Доказано, что использование «Мирены» способствует уменьшению частоты воспалительных заболеваний органов малого таза (Toivonen J., Luukkanen Т., Allonen H., 1991).

Лечебные свойства «Мирены» обусловлены ее специфиче­ским влиянием на эндометрий. В отличие от медьсодержащих ВМС, на фоне которых менструальные кровотечения стано­вятся более обильными и длительными, при использовании ЛНГ-ВМС у большинства женщин менструации становятся скудными, а у некоторых пациенток возникает олигоменорея и даже аменорея. Подавление функции эндометрия обуслов­ливает лечебный эффект при гиперполименорее при отсут­ствии органической патологии эндометрия и дисменорее (Andersson J., Rybo G., 1990; Barrington J.W., Bowen-Simp-kins P., 1997). Причем по эффективности лечебного эффекта

Применение гестагенной рилизинг-системы у женщин с сахарным диабетом 407

ЛНГ-ВМС превосходит чаще всего применяемые в этих слу­чаях хирургические методы — гистероскопическую аблацию и гистерэктомию (Heikkila M., Nylander P., Luukkainen Т., 1982; FaundesA., Alvares E, Brache V. et al, 1988). На фоне при­менения ЛНГ-ВМС отмечается выраженное снижение дли­тельности и количества менструальной кровопотери. Причи­ной изменения менструальной функции у женщин, применя­ющих ЛНГ-ВМС, являются торможение пролиферативных процессов, развитие атрофических преобразований в слизис­той матки, подавление митотической активности клеток же­лез, выраженная децидуальная реакция стромы и капилляр­ный тромбоз (Silverberg S.G. et al., 1986). J.Andersson и G.Rybo (1990) показали, что через год у женщин с гиперполименоре-ей средняя концентрация гемоглобина повысилась до 11 г/л. В ряде клинических исследований достигнуты хорошие ре­зультаты при лечении гиперплазии эндометрия левоноргест-рел-содержащей ВМС (Scarselli G. et al., 1988).

ЛНГ-ВМС оказывает хороший эффект у больных с дис­функциональными маточными кровотечениями (Crosinnati et al., 1997).

В крупном многоцентровом исследовании установлено, что левоноргестрел снижает вероятность возникновения и тормозит рост миомы матки (Luukkainen Т., 1993). A.Singer и соавт. (1994) отметили уменьшение размеров миомы матки через 6—18 мес. после введения ЛНГ-ВМС. Имеются данные о том, что на фоне использования левоноргестрел-содержа-щей ВМС уменьшается выраженность симптомов предмен­струального синдрома.

Учитывая патологию, которая имеется у женщин, страда­ющих СД, «Мирена» могла бы оказаться оптимальным мето­дом контрацепции для данного контингента женщин в связи с ее высоким контрацептивным эффектом и лечебными свой­ствами. Опубликованных в отечественной и зарубежной ли­тературе работ по опыту применения «Мирены» у женщин с СД мы не нашли.

Нами проведено исследование по использованию «Мире­ны» у данного контингента женщин. В научно-поликлиниче­ском отделении НЦ АГиП РАМН обследовано 66 женщин, страдающих неосложненным, хорошо контролируемым ин-сулинзависимым сахарным диабетом (ИЗСД), не имеющих противопоказаний для использования внутриматочных и гес-тагенных видов контрацепции.

Все обследованные женщины были репродуктивного воз­раста (от 19 до 45 лет), средний возраст — 32,1±6,9 лет. Дли-

408 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

тельность течения сахарного диабета (СД) от 1 до 14 лет (сред­няя продолжительность заболевания 7,2+4,2 лет), средняя до­за инсулина 35,5± 12,4 ЕД. Средний возраст менархе — 13,2+1,4 лет. У 89,4% женщин менструальный цикл после ме­нархе установился сразу, у 7,6% — через год. Болезненные менструации (дисменорея) отмечены у 26 (39,4%), обильные (гиперполименорея) — у 18 (29,4%), предменструальный син­дром - у 19 (30,2%) женщин.

Пациенток обследовали в течение двух менструальных циклов, предшествующих контрацепции, затем в динамике через 3, 6, 12 мес. на фоне контрацепции ВМС «Мирена».

Согласно протоколу исследования, «Мирену» вводили на 4—8-й день менструального цикла.

Результаты нашего исследования подтвердили высокую контрацептивную эффективность «Мирены»: случаев наступ­ления беременности не зарегистрировано в течение года на­блюдения.

Характеризуя переносимость «Мирены», необходимо от­метить, что наиболее частыми побочными реакциями при ее применении являлись межменструальные кровянистые выде­ления (60,3%), наибольшая частота которых зарегистрирова­на в первый месяц после ее введения. В большинстве случаев они были скудными и кратковременными (средняя продол­жительность — 4,4+1,5 дней) и не требовали назначения ка­кой-либо терапии. Нагрубание молочных желез наблюдалось у 22,2% женщин, акне — у 6,3%. Как правило, побочные реак­ции регистрировались в первые месяцы контрацепции и в по­следующем частота их значительно уменьшалась. Наиболее стойкий характер носила аменорея. Через 3 мес. контрацеп­ции ВМС «Мирена» диагностирована аменорея у 4,8% жен­щин, через 6 мес. — у 20,6% и к концу первого года наблюде­ния у 47,6% пациенток, однако она не послужила причиной отказа от дальнейшего использования ВМС. Аменорея была обусловлена локальным влиянием левоноргестрела на эндо­метрий — торможением пролиферативных процессов и вре­менным прекращением в нем циклических процессов.

Необходимо отметить, что на фоне контрацепции мен­струальная кровопотеря уменьшилась у всех пациенток.

Следует особо отметить отсутствие клинических проявле­ний воспалительных заболеваний половых органов на фоне применения «Мирены».

Нами выявлен терапевтический эффект «Мирены» у па­циенток с симптомами первичной дисменореи и предмен­струального синдрома. У 12 (46,2%) из 26 пациенток с пер-

Применение гестагенной ршшинг-системы у женщин с сахарным диабетом 409

вичной дисменореей к 6-му месяцу использования «Мирены» отмечено исчезновение или значительное ослабление боле­вых ощущений, к концу 12-го месяца контрацепции первич­ная дисменорея сохранялась у 3 (11,5%) пациенток. У 10 (52,6%) из 19 женщин с предменструальным синдромом на­блюдалось значительное улучшение общего состояния уже на 5—6-м месяце контрацепции, которое выражалось в исчезно­вении таких симптомов, как раздражительность, слабость, вздутие живота, снижение трудоспособности и отеки нижних конечностей. К концу первого года использования контра­цептива симптомы предменструального синдрома сохраня­лись только у 4 (21 %) пациенток (рис. 1).

Кроме того, значительно снизилась менструальная крово-потеря у 18 (28,6%) женщин, страдавших гиперполименореей.

Главной задачей нашего исследования было изучение вли­яния ВМС «Мирена» на состояние углеводного обмена, так как в литературе имеются данные, что при использовании гормональной контрацепции может происходить ухудшение метаболических процессов в организме, что может потребо­вать увеличение дозы инсулина.

Рис. 1. Влияние «Мирены» на симптомы дисменореи и предменструального синдрома.

Исследование углеводного обмена заключалось в расчете дозы инсулина на 1 кг массы тела с использованием данных дневника диабета и определением уровня гликозилированного гемоглобина с интервалом в 3 мес. Ежедневно потребляемая доза инсулина до начала контрацепции в среднем составила

410 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

35,5±12,4 ЕД. Средняя доза инсулина на 1 кг веса пациентки — 0,6 ЕД/кг. Гликозилированный гемоглобин — 6,04±1,9% (при норме до 8%). Эти данные говорят о достаточной компенса­ции основного заболевания у данной группы пациенток.

В проведенном нами исследовании средняя суточная доза инсулина на 1 кг массы тела, рассчитанная с использованием данных за каждые 3 месяца наблюдения, достоверно не отли­чалась от исходного уровня (р>0,05) на протяжении всего пе­риода наблюдения.

Компенсация СД оценивалась по уровню гликозилиро-ванного гемоглобина, определяемого с интервалом в 3 мес. На фоне контрацепции ВМС «Мирена» было отмечено, что показатели гликозилированного гемоглобина по сравнению с исходным его уровнем достоверно не изменялись (р>0,05) (табл. 1).

Таким образом, в процессе контрацепции ВМС «Мирена» ни у одной пациентки не отмечено статистически достоверного повышения суточной дозы инсулина на 1 кг массы тела и уров­ня гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует об отсутствии ухудшения метаболического контроля на фоне дан­ного метода контрацепции у женщин, страдающих ИЗСД.

Полученные данные весьма обнадеживающие, поскольку нами выявлены высокая эффективность и приемлемость контрацепции с помощью ВМС «Мирена» у женщин с ИЗСД, а также выраженный лечебный эффект при ряде патологиче­ских состояний, что позволит рекомендовать «Мирену» как один из приемлемых методов контрацепции у данного кон­тингента женщин.

Таблица 1 Состояние углеводного обмена на фоне контрацепции ВМГС «Мирена»

 

Параметры	Исходно	3 мес.	6 мес.	12 мес.
Ежедневно потребляе­мая доза инсулина, ЕД	35,5+12,4	34,2±12,4	34,6+11,9	35,4+12,5
Вес, кг	61,4+7,7	62,0+7,5	61,7+7,6	61,6+7,7
Кол-во вводимого ин­сулина на 1 кг веса. ЕД/кг	0,6	0,6	0,6	0,6
Гликозилированный гемоглобин, %	6,04+1,9	5,9+1,4	6,15+1,4	6,3+1,5

Р>0,05