Современные внутриматочные контрацептивы

Ф.С.Ревазова

Сохранение репродуктивного здоровья жен­щин является одним из приоритетных направлений отечест­венного здравоохранения, и в этой связи вопросам контра­цепции уделяется особое внимание. Согласно статистичес­ким данным, на протяжение многих лет одним из наиболее популярных методов предохранения от беременности остает­ся внутриматочная контрацепция.

На протяжении многих лет большой популярностью поль­зовались пластиковые ВМС типа петли Липпса, однако обильные менструации, высокий процент воспалительных осложнений, болевой синдром, трудности при введение и удалении контрацептива послужили причиной отказа от их применения, что потребовало проведение дальнейших разра­боток в области внутриматочной контрацепции.

С целью повышения контрацептивной эффективности и уменьшения числи побочных реакций было предложено до­бавление серебра и меди в стержень спирали в сочетании с изме­нением формы и размеров контрацептивов. По площади мед­ной поверхности современные медьсодержащие ВМС делятся на 2 группы: с низким содержанием меди — 200-250 мм² и высо­ким содержанием — 375—380 мм². Добавление меди и серебра в стержень ВМС способствовало повышению показателя конт­рацептивной эффективности данного типа контрацептивов, ча­стота побочных реакций и осложнений снизилась в 2—9 раз.

В настоящее время наиболее объективным показателем контрацептивной эффективности является индекс Перля, от­ражающий частоту наступления беременности у 100 женщин в течение 1 года применения контрацептивного средства. Ес­ли для инертных ВМС этот показатель колебался в пределах 2,8—3,3, то для современных медьсодержащих контрацепти­вов индекс Перля равен 0,6—1,9.

К ВМС с высоким содержанием меди относятся Multiload Си 375 («Органон», Нидерланды) и Т Си 380А («Прегна», Ин­дия). Внутриматочное средство Т Си 380А — одно из наиболее эффективных средств контрацепции.

По данным многоцентровых исследований, показатель наступления беременности при его использовании составля-

412 5. Современная контрацепция с применением гестагенов

ет менее 1 случая на 100 женщин в год, а частота осложнений меньше, чем у других ВМС. Срок его использования — 6—8 лет.

Несмотря на достаточно большую историю внутриматоч-ной контрацепции, единая точка зрения на механизм дей­ствия ВМС отсутствует и, по-видимому, не может быть одно­го ведущего фактора. В ответ на введение ВМС в полости матки развивается реакция на инородное тело — так называ­емое асептическое воспаление, приводящее к увеличению числа лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, плазматичес­ких, тучных клеток и других клеточных элементов. Рефлек­торным путем ВМС усиливает сокращение маточных труб, что приводит к ускоренному продвижению оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, не подготовленной для имплан­тации. В случае погружения оплодотворенной яйцеклетки в эндометрий повышение тонуса и сократительной активно­сти матки в сочетании с биологическими, морфологически­ми и биохимическими изменениями в эндометрии способ­ствуют отторжению плодного яйца на ранней стадии им­плантации.

К третьему поколению внутриматочных контрацептивов относятся гормонсодержащие ВМС, из которых наибольший клинический интерес представляет левоноргестрел-содержа-щая внутриматочная рилизинг-система «Мирена» (ЛНГ-ВМС), сочетающая в себе свойства гормональной и внутри-маточной контрацепции. «Мирена» представляет собой Т-об­разное пластиковое внутриматочное средство, в вертикаль­ном стержне которого находится контейнер с 52 мг левонор-гестрела. Ежедневно в полость матки из контейнера выделя­ется до 20 мкг гормона.

Левоноргестрел — синтетический гестаген из группы 19-норстероидов, прочно и избирательно связывается с рецеп­торами прогестерона и является 100% биологически активным. Левоноргестрел является самым активным из известных геста­генов, обладает сильным антиэстрогенным и антигонадотроп-ным эффектом, и слабыми андрогенными свойствами.

Механизм контрацептивного действия гормонсодержа-щих ВМС объясняют морфологическими и биохимическими изменениями в эндометрии, препятствующими имплантации оплодотворенной яйцеклетки в полости матки, изменениями физико-химических свойств цервикальной слизи, а также на­рушениями процессов овуляции и синтеза гонадотропинов.

Согласно результатам многочисленных многоцентровых исследований, индекс Перля в процессе контрацепции «Ми-

Современные внугриматочные контрацептивы 413

реной» равен 0,1—0,2. Так, по результатам рандомизирован­ного сравнительного исследования, проведенного K.Anderson (1994) и включившего 1821 женщину с ЛНГ-ВМС «Мирена» и 937 женщин с медьсодержащей ВМС Nova-T, индекс Перля за 5 лет составил 0,09 и 1,26 соответственно. В аналогичном исследовании, проведенном I.Sivin (1999) и охватившем 2244 женщины с ЛНГ-ВМС и TCu-380Ag, индекс Перля за 2 года контрацепции составил 0,2 и 0,9 соответственно. Учи­тывая столь высокую контрацептивную эффективность лево-норгестерел-содержащей рилизинг-системы, некоторые ис­следователи приравнивают ее к хирургической стерилизации.

В связи с тем что основной механизм действия всех ВМС основывается на их локальном действии в полости матки, во­просам изучения морфологического и функционального со­стояния эндометрия в процессе внутриматочной контрацеп­ции уделяется большое внимание.

Эндометрий является многокомпонентной системой, кле­точные элементы которой находятся в сложной взаимосвязи. Структурно-функциональной единицей эндометрия является маточная железа с окружающей ее стромой и прилегающими кровеносными сосудами, жизнедеятельность которой обес­печивается межклеточными взаимодействиями в условиях влияния стероидных гормонов и паракринных факторов.

Базальный слой эндометрия малочувствителен к цикличе­ским воздействиям половых гормонов, тогда как функцио­нальный слой эндометрия обладает высокой чувствительнос­тью к половым стероидным гормонам — прежде всего к 17-0-эстрадиолу (Е-2) и прогестерону (Р) — под воздействием кото­рых в течение яичникового цикла эндометрий претерпевает ряд циклических изменений. Эстрогены одновременно с про­лиферацией клеток эпителия стимулируют в течение фазы пролиферации развитие секреторного аппарата клеток и син­тез рецепторов к эстрогенам и прогестерону, подготавливая эндометрий к полноценной секреторной трансформации.

Для сохранения гомеостаза и гомеокинеза тканей эндоме­трия важное значение имеют функциональная гетероген­ность ктеточных элементов железистого эпителия и стромы эндометрия. Строма эндометрия представляет собой специ­фическую соединительную ткань, клеточные популяции ко­торой — фибробластоподобные клетки, гистиоциты, лимфо­циты и плазматические клетки — обеспечивают трофическую, защитную и пластическую функции эндометрия.

Еще в начале 80-х годов В.Т.Каминская и соавт. при изуче­нии образцов эндометрия, взятых у 157 женщин, использую-