Договоры ОМС

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

•между территориальным фондом ОМС (или его филиа­
лом) и страховщиком о финансировании медицинской помо­
щи в рамках ОМС;

•между страховщиком и медицинским учреждением;

•между страхователем и страховщиком об организации и
финансировании медицинской помощи определенного объе­
ма и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфичес­ких признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон

______ АВТОРЫ: Е.Е. MA ЧУЛЬСКАЯ - К.В. ДОБРОМЫСЛОВ_______________

при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Сторо­ны не могут по своему усмотрению изменить содержание ти­повой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплат­ных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству меди­цинской помощи и т.п.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организа­ция может быть лишена лицензии по решению суда. Террито­риальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспе­чивает реализацию Территориальной программы ОМС в пол­ном объеме.

Страховые медицинские организации не имеют права ис­пользовать средства, предназначенные на реализацию прог­рамм ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответ­ственность перед фондами ОМС за оплату медицинской по­мощи по ОМС.

Вторым видом договоров является договор между стра­ховщиком и медицинским учреждением, неотъемлемой час­тью которого служит перечень медицинских услуг, предусмот­ренных программой ОМС.

Оценка качества оказанной медицинской помощи произво­дится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утвержда­емой органом управления здравоохранением субъекта РФ.

Качество медицинских услуг должно соответствовать ме­дико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в от­ношении него договора ОМС между страховой медицинской компанией и государственным или муниципальным медицин­ским учреждением. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка. Военнослужащим и приравненным к ним категориям, состоящим на учете в ве­домственных лечебных учреждениях, полисы не выдаются. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные

ПРАВО СОЦИАЛЬНОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ. УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ + ПРАКТИКУМ

полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую по­лис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет между­народные соглашения.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмеще­ния расходов фонду по месту выдачи полиса.

Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или лик­видацией, права и обязанности по договору ОМС переходят к его правопреемнику.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу. При нарушении условий договора страховая медицинская организация впра­ве частично или полностью не возмещать затраты по оказа­нию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация несет материальную ответственность за невыполнение условий договора ОМС.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются суда­ми в пределах их компетенции. При рассмотрении исков о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной меди­цинской помощи, как правило, требуется проведение экспер­тизы. В соответствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.

При несогласии граждан с заключением медицинской экс­пертизы по их заявлению может производиться независимая медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993г. Экспер­тиза признается независимой, если эксперт не находится в служебной или иной зависимости от учреждения или комис­сии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтере-