double arrow

X Клинический диагноз


IX Данные дополнительных методов исследования

VIII План обследования

VII.Диагноз при поступлении (Предварительный диагноз)

VI.Состояние места болезни (Status localis)

Передняя поверхность шеи деформирована и утолщена за счет увеличенной щитовидной железы. Щитовидная железа хорошо заметна при осмотре. Особенно отчетливо выражена при глотательных движениях.

Кожа на передней поверхности шеи не изменена. Пальпаторно железа эластической консистенции, без узлов, безболезненная. Размером 15×7 см.

Регионарные лимфоузлы не пальпируются.

На основании жалоб на сердцебиение, пучеглазие, утолщение передней поверхности шеи, быстрое похудание, повышенную потливость, быструю утомляемость, дискомфорт при глотании;

на основании данных анамнеза заболевания: острое возникновение заболевания, вызванное психической травмой, стрессами, эмоциональными переживаниями и изменением климатических условий проживания;

на основании данных анамнеза жизни: переезд в район, где уровень заболеваемости эндемическим зобом очень высок;

на основании данных выявленных при объективном исследовании: бархатистая, теплая, влажная кожа; визуальное и пальпаторное увеличение щитовидной железы, экзофтальм, положительные симптомы Дельримпля, Штельвага и Розенбаха, на основании высокого систолического и низкого диастолического давления (и следовательно высокого пульсового давления)

можно выставить предварительный диагноз:

1.Основной – Диффузный зоб ΙΙΙ степени.

2.Сопутствующий – отсутствует

3.Осложнения - Тиреотоксикоз средней тяжести, стадия медикаментозной компенсации.

1.Клинический анализ крови

2.Клинический анализ мочи

3.Определение уровня глюкозы в крови и в суточном количестве мочи (для выявления сахарного диабета)

4.Анализ крови на Rw (для диагностики сифилиса), Hbs-антиген (для диагностики вирусного гепатита B), ВИЧ (для выявления иммунодефицита).

5.Группа крови и Rh-фактор (для проведения возможных гемотрансфузий)

6.Исследование кала на яйца гельминтов

7.Коагулограмма (для определения времени свертывания крови)

8.Белки крови (для определения уровня общего белка и уровня альбуминов)

9.Электролиты (для определения электролитного состава крови)

10.УЗИ щитовидной железы (для установления размеров щитовидной железы и степени зоба).

11.Электрокардиография (для выявления нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы)

12.ФВД

13.Консультация окулиста, терапевта, эндокринолога, анестезиолога.

14.Анализ крови на T3 и T4.

1. 11.04.07 Клинический анализ крови

Hb – 131г/л

СОЭ – 15мм/ч ,

Эр. – 4,1 Т/л

ЦП – 1,0

Лейк. – 5,5·10 /л

Э – 10%




П – 2%

С – 48%

Лимф. – 35%

М – 6%

2. 11.04.07 Клинический анализ мочи

удельный вес 1012

белок —

желчные пигменты —

Лейк – 4-6 в п/з

Эр – 0-1 в п/з

Эпителий —

Соли —

Цилиндры —

3. 11.04.07 Анализ крови и мочи на сахар

Сахар крови – 4,5 ммоль/л

Сахар мочи —

4. 11.04.07 Rw – отр., Hbs – отр., ВИЧ – отр.

5. 11.04.07 Группа крови I(0) перваяая, Rh (+) пол.

6. 11.04.07 Анализ кала на яйца гельминтов - не обнар.

7. 11.04.07 Коагулограмма:

ПВ 10′′

ПТИ 94%

Фибрин 3,3 г/л

Фибриноген <<B>> отр.

Рекальц. 70′′

8. 11.04.07 Белки крови

Общий белок крови 86

Альбум. 44

9. 11.04.07 Электролиты

хлор 101 ммоль/л

натрий 143 ммоль/л

калий 4,5 ммоль/л

10. 23.03.07 УЗИ щитовидной железы

Закл.: признаки ДТЗ ΙΙΙ степени

11. 23.03.07 ЭКГ: Синусовая тахикардия

12. 23.03.07 ФВД: патологии не выявлено

13. 6.04.07 Окулист: экзофтальм I степени

6.04.07 Эндокринолог: смешанный зоб IΙΙ степени. Тиреотоксикоз средней тяжести, стадия декомпенсации.

7.04.07 Терапевт: смешанный зоб IΙΙ степени. Тиреотоксикоз.

На основании жалоб на сердцебиение, пучеглазие, утолщение передней поверхности шеи, быстрое похудание, повышенную потливость, быструю утомляемость, дискомфорт при глотании;

на основании данных анамнеза заболевания: острое возникновение заболевания, вызванное психической травмой, стрессами, эмоциональными переживаниями и изменением климатических условий проживания;

на основании данных анамнеза жизни: переезд в район, где уровень заболеваемости эндемическим зобом очень высок;

на основании данных выявленных при объективном исследовании: бархатистая, теплая, влажная кожа; визуальное и пальпаторное увеличение щитовидной железы, экзофтальм, положительные симптомы Дельримпля, Штельвага и Розенбаха, на основании высокого систолического и низкого диастолического давления (и следовательно высокого пульсового давления);



на основании данных дополнительных методов исследования: УЗИ щитовидной железы, ЭКГ

поставлен клинический диагноз:

1.Основной – Диффузный зоб IΙΙ степени.

2.Сопутствующий – отсутствует.

3.Осложнения - Тиреотоксикоз средней тяжести, стадия медикаментозной компенсации.

Заказать ✍️ написание учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Сейчас читают про: