XIгр.позвонка XIгр.позвонка

V Настоящее объективное состояние (Status praesens objectivus)

Положение больной активное.

Сознание ясное. При общении легко вступает в контакт с повышенным интересом.

Общее состояние удовлетворительное.

Рост 170см, вес – 49кг.

Телосложение правильное, нормостенического типа, упитанность пониженная.

Кожа ″бархатистая″, теплая, влажная, эластичная. Пигментных и родимых пятен нет.

Температура тела субфебрильная (до 37,2°С).

У больной отмечается рост волос по женскому типу. На голове волосы русого цвета, прямые, блестящие, выпадения не отмечается. Ногтевые пластинки округлой формы, бледно-розового цвета, не ломкие.

При исследовании видимых слизистых оболочек глаза и ротовой полсти патологических изменений не отмечается, слизистые имеют бледно-розовый цвет.

При осмотре ротовой полости подсчитана зубная формула

Запах изо рта отсутствует, язык розового цвета, без налета, сосочки слабо выражены, обычного размера. Десна розового цвета, без изъязвлений, не кровоточат. Небные миндалины розового цвета, не увеличены.

Подкожная жировая клетчатка развита слабо, равномерно.

При осмотре лимфатические узлы визуально не определяются. Не пальпируются.

Мышечная система развита пропорционально на симметричных участках тела, выражена незначительно. Сила и тонус мышц ослаблены.

Развитие костей правильное, без деформаций и искривлений. Искривления позвоночника не наблюдается.

Внешний вид суставов не изменен. Во всех суставах сохранен нормальный объем движений. Подвижность активная. При измерении длины и окружности конечностей больной отмечаются следующие параметры: длина верхних конечностей – 73см, окружность плеча – 27см, окружность предплечья – 23см, длина нижних конечностей – 92см., окружность бедра – 42см, окружность голени – 32см.

Голова и шея:

Голова мезоцефалической формы. Соотношение мозгового и лицевого отделов 2:1. Нос прямой. Глазные щели широко раскрыты (симптом Дельримпля), равномерно с обеих сторон. Характерно редкое и неполное мигание (симптом Штельвага). Наблюдается мелкий тремор закрытых век (симптом Розенбаха). Отмечается экзофтальм I степени.

Передняя поверхность шеи деформирована и увеличена за счет обеих долей щитовидной железы. Щитовидная железа хорошо видна при осмотре. Пальпаторно железа эластической консистенции, узлы в ней не пальпируются. Кожа над щитовидной железой не изменена. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

Система органов дыхания:

1.При осмотре больной грудная клетка правильной формы, симметричная, подвижна при глубоком дыхании. Обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Окружность груди при вдохе – 87см, выдохе – 83см. Дыхание грудного типа, частота - 16/мин, ритмичное.

2.При пальпации грудная клетка умеренно эластичная; межреберные промежутки и мечевидный отросток при пальпации безболезненные. Голосовое дрожание на симметричных участках не изменено.

3.При перкуссии определяются топографические границы легких:

Справа Слева

По срединной линии V ребро —

По среднеключичной VI ребро —

По передней подмышечной VII ребро —

По средней подмышечной VIII ребро VIII ребро

По задней подмышечной IX ребро IX ребро

По лопаточной линии X ребро X ребро

По околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток

Высота стояния верхушек над ключицей справа и слева – 3 см; высота стояния верхушек сзади соответствует уровню VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига – 6см.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких слышен ясный легочной звук.

4.При аускультации над всей поверхностью легких слышно везикулярное дыхание. Бронхофония на симметричных участках не изменена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения:

1.При осмотре пульсация сосудов на шее не выражена. Венозный пульс отрицательный. Расширение венозных коллатералей на шее, грудной и брюшной полости не отмечается, венозная сеть выражена слабо.

2.При пальпации пульс ритмичный, с частотой 80уд/мин, хорошего наполнения, синхронный на симметричных участках артерий (правой и левой лучевых и бедренных), умеренного напряжения.

Верхушечный толчок локализуется в V межреберье слева по среднеключичной линии, ограниченный, площадью 2×2см, усиленный, приподнимающий.

Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 140/60 мм.рт.ст. на обеих руках.

3.При перкуссии определяются следующие границы сердца:

границы абсолютной тупости:

справа – по левому краю грудины;

сверху – на уровне III ребра;

слева – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Границы относительной тупости:

справа – по правому краю грудины;

сверху – IV ребро;

слева – на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.

4.При аускультации: тоны сердца громкие, I тон совпадает с верхушечным толчком, более звучный на верхушке сердца; II тон более звучен на основании сердца. Сердечная деятельность ритмичная. В третьем межреберье слева и у верхушки сердца выслушивается мягкий, непостоянный систолический шум.

Система органов пищеварения:

1.При осмотре живот уплощен, симметричен, мало участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики и расширения вен на передней брюшной стенке нет. В вертикальном и горизонтальном положении выпячиваний не наблюдается.

2.При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота не отмечается.

При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра толщиной 3 см, безболезненная, не урчит, смещается в ту или иную сторону в пределах 3-5см.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого и малоподвижного (до2см) цилиндра толщиной 3,5 см, безболезненная, не урчит.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в области мезогастрия на 3см выше пупка в виде мягкого цилиндра диаметром 3 см, малоподвижная, безболезненная, не урчит.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется в правой боковой области в виде цилиндра диаметром 3 см, безболезненная, малоподвижная, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется левой боковой области в виде безболезненного цилиндра диаметром 3 см, подвижная, не спаяна с окружающими тканями, не урчит.

Печень, селезенка, поджелудочная железа не пальпируются.

Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Кушниренко) отрицательны.

3.При перкуссии передней брюшной стенки наличия жидкости не отмечается. Симптом Валя – отрицательный. Симптомы Гангольфа и Кивуля– отрицательны.

При перкуссии печени по Курлову установлены следующие размеры:

Линии измерения:

правая среднеключичная – 8 см.

передняя срединная – 7 см.

левая косая – 6 см.

При перкуссии селезенка имеет размеры 6×8 см.

4.При аускультации слышны перистальтические шумы умеренной интенсивности, равномерные во всех участках брюшной полости.

Методом аускультафрикции установлено, что нижний край желудка располагается на 3 см выше пупка.

При осмотре прямой кишки геморроидальных узлов нет. Свищевые ходы и опухоли не наблюдаются.

При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера сохранен. Ампула прямой кишки пустая, без нависаний и новообразований. Стенки безболезненны, следы кала коричневого цвета.

Мочеполовая система:

При пальпации стоя и лежа почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого – отрицательный. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.

Нервная система и психический статус:

Настроение приподнятое, сон не нарушен, реакция на пребывание в больнице адекватная, с окружающими легко вступает в контакт. Больная согласна на предстоящую операцию.

Реакция зрачков на свет содружественная (D=S, S=D), конвергенция не нарушена, отмечаются положительные симптомы Штельвага, Дельримпля, Розенбаха. Рефлексы с роговицы, глоточный рефлекс – сохранены. Сухожильные рефлексы (коленный, с ахиллова сухожилия, с двуглавой мышцы) усилены.

Дермографизм быстрый, резко выраженный, стойкий, красный.

В позе Ромберга больная устойчива.

Болевая и тактильная чувствительность сохранены.