Специальное акушерское исследование

Лескова Елена Анатольевна родилась в срок, до 11 мес. находилась на грудном вскармливании. Развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Рахита в детстве не было. С ее слов удалось выяснить, что бытовые интоксикации – отсутствуют. Семейный анамнез и наследственность – не отягощены. Вредные привычки и аллергические заболевания – отрицает.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Петрозаводск, 2005г.

Фадеева Вера Михайловна.

История родов

Зав.кафедры:проф.,д.м.н.Гуменюк Е.Г.

Кафедра акушерства и гинекологии.

Преподаватель: Иванова Н. А.

Куратор:

Студентка 412 группы

Максименко М.О.

Ф.И.О. роженицы, ее возраст: Лескова Елена Анатольевна 36 лет.

Профессия роженицы: инспектор по практике

Дата поступления: 6 сентября 2005 00,50

Диагноз при поступлении:беременность 40неделя, продольное положение плода, вторая позиция, передний вид, затылочное предлежание. ОАА. слабоположительный Rh. С типом АТ 1:2.Предвестники родов.

Диагноз заключительный: запоздалые роды, 1 период. Роды возбуждения.

Осложнения в родах:преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробная гипоксия плода. Однократное обвитие пуповины вокруг шеи.

Оперативные вмешательства:Перинеотомия.

1. Время начала схваток:13.00 06/09/05

2. Время излития околоплодных вод:10.00 06/09/05, светлые, умеренные.

3. Время начала периода изгнания:19.25 06/09/05

4. Ребенок родился (дата):19.45 06/09/05

5. Пол мужской, масса 3530г, рост 53 см, его оценка по шкале Апгар: 8/8 балов.

6. Продолжительность последового периода: 5 минут.

7. Результат осмотра последа: самостоятельно отделился и выделился послед. Целый, без дефектов, оболочки окрашены миконием.

8. Кровопотеря в родах: 0+0+150+100=250ml.

9. Продолжительность родов по периодам: 6 часов 50 минут(I период – 6 час.30мин; II период - 15 минут; III период- 5минут.)

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

При поступлении жалобы на нерегулярные схватки продолжающиеся с 04/09/05 с 19.00 через каждые 20 мин. со слов роженицы было тяжело вставать, наклоняться, неприятное давящее ощущение внизу живота. Время появления регулярной родовой деятельности с 13.00 06/09/05. появились регулярные схватки, по 3 за 10 мин. продолжительностью 30 сек. У беременной наблюдались прелиминарные схватки до наступления родов более 6 часов, что очень ее утомило. восстановлению способствовал сон.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: в детстве – ОРВИ, ветряная оспа.

Гепатит, туберкулез - отрицает

Переливания крови - отрицает, венерические заболевания - отрицает

Здоровье мужа(с ее слов) – здоров.

Акушерско - гинекологический анамнез.

1. Менструальная функция: менструации начались с 14 лет. Регулярность установилась сразу. Длительность 4-5 дня через 27 дней, болезненные до начала половой жизни, умеренные по количеству теряемой крови.

2. Половая функция: начало половой жизни с 16 лет. Зарегистрирован брак с Лесковым В.Г. в 1994г. Первая беременность наступила в 1988г. закончилась артифициальным абортом, без осложнений. До этого использовались барьерные средства контрацепции. Вторая беременность наступила в 1994 году. Роды при сроке 39 нед. Третья беременность в 2000 г., артифициальный аборт. Четвертая беременность в 2001 г., артифициальный аборт. Пятая беременность(настоящая) в 2004 г.

ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Дата последней менструации28.11.2004, характер – обычный (безболезненные, умеренные выделения). Первое шевеление – 5.03.05.

Обследование беременной началось с 6-7 недели, когда она обратилась в женскую консультацию. Посещения консультации были регулярными (до 24 недель 1 раз в 4 недели, при сроке 24-30

недель – 2 раза в 4 недели, затем 1 раз в неделю.)

Течение I половины беременности.

06.03.2005. первое обследование в женской консультации. Акушер-гинеколог: Шейка матки жесткая, тело матки увеличено до 5-6 см. Диагноз: Беременность раннего срока.

18,03,05-25,03,05.Находилась в гинеколог.отделении №2 с диагнозом начавшийся выкидыш при беременности 15-16 недель, ОАА. На фоне проводимого лечения(прогестерон, vit Е, метацин в/м) явления угрозы прерывания беременности купированы, выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 16 недель.

Стоматолог: в сонации полости рта не нуждается.

Динамика массы тела, АД беременной в I половину беременности:

Дата посещения	Срок (нед.)	Вес (кг.)	+ / -	АД
07.03		68,5	-	100/80
07.04		69,5	+1	110/70
06.05		69,9	+0,4	115/80

Динамика высоты стояния матки и окружности живота в I половину беременности:

Дата	Срок (нед.)	Высота стояния дна матки (см.)	Окружность живота (см.)
07.03	14-15
07.04	18-19
06.05

Диагноз: равномерная прибавка массы тела и увеличение окружности живота и высоты стояния матки.

Анализы мочи в I половине беременности:

Дата	Отн. плотность.	Лейкоциты	Белок	Сахар
07,02	1,009	0-1	-	-
07,03	1,017	1-2	-	-
07,04	1,012	2-3	-	-
06,05	1,012	2-3	-	-

Анализы крови:

07,02,05: Ht = 33 %; Hb = 132г/л; Er = 4,1 * 10¹²; ЦП = 0,93;.

07.03.05: Hb = 122г/л; Er = 3,8 * 10¹²; Leuk = 7,0; ЦП = 0,93.

07.04.05: Hb = 131г/л; Er = 4,2 * 10¹²,ЦП = 0,93

06.05.05: Нв = 124г/л.

Ультразвуковое исследование № 1. (7.03.05)- 15 недель.

Размеры матки 73*50*70 мм.С четкими ровными контурами, структура однородна. Плод в затылочном предлежании. Сердечная деятельность эмбриона определяется - ритмичная. Эмбрион - подвижен. Плацента на передней стенке. Ширина воротниковой зоны 2мм.

Ультразвуковое исследование № 2. (11.05.05)

Срок 22 недели. В матке определяется один живой плод. Плод в затылочном предлежании. Сердечная деятельность определяется.

Плацента: локализация – задняя, правая боковая. Толщина плаценты увеличена до 24 мм. Степень «зрелости»- 1. Количество околоплодных вод – нормальное. Индекс амниотической жидкости- 16,6. Пуповина имеет 3 сосуда.

Течение II половины беременности.

Динамика высоты стояния матки и окружности живота в 2 половину беременности:

Дата посещения	Срок	Высота стояния дна матки (см.)	Окружность живота (см.)
6.05
6.06
21.06
1.07	29-30
15.07	32-33
28.07	34-35
8.08

Динамика массы тела, АД беременной во II половину беременности:

Дата посещения	Срок	Вес	+ / -	АД
6.05		70,9	+1,0	110/80
6.06		72,4	+1,5	120/80
21.06		73,5	+1,1	110/70
1.07	29-30	73,5	+-0	130/80
15.07	32-33	72,8	-0,7	120/80
28.07	34-35	73,5	+0,7	125/80
8.08		73,5	+-0	110/70

Диагноз: равномерная прибавка массы тела и равномерное увеличение окружности живота и высоты стояния матки.

Анализы мочи во II половине беременности:

Дата	Отн. плотность.	Лейкоциты	Белок	Сахар
6.05	1,016	3-4	-	-
6.06	1,017	До 3	-	-
21.06	1,013	3-4	-	-
15.07	1,013	3-4	-	-
28.07	1,012	0-1	-	-
8.08	1,013	2-5	-	-

Анализы крови:

6.06: Нв = 124г/л.

8.08: Нв = 132г/л,Ht = 35 %

Ультразвуковое исследование № 3. (12.08.05)

Плод по УЗИ 37 нед. Плод один. Предлежащая часть головка. Положение продольное. Сердечная деятельность определяется, ритмичная.

Плацента: локализация плаценты больше справа. Степень «зрелости» -2. Количество вод - нормальное. Плод - подвижен.

БМК(биомониторный контроль) 12.08.05.

Срок беременности 37 недели, плод здоров, сердцебиение 132-138 уд.в минуту.

Результаты дополнительных анализов:

Кровь B (III) Rh - Моча. Желтая, прозрачная.

HCV 07,02 (-) gn 1- отр. Реакция- кислая, сахара- нет,

HBs 07.02 (-) gn 2- отр. Белка- нет. Эпителий

ВИЧ 07.02 (-) gn3- отр. Единич., лейкоциты – единич.

ВИЧ 15.08 (-)

Rw 07.02(-)

Rw 15.07 (-)

Rw 17.08 (-)

Клинический анализ крови (14.01.2005).

Эритроциты – 3,8

Гемоглобин - 130

Цветовой показатель - 0,97

Тромбоциты – 200

СОЭ = 8мм/час

Начало свертываемости через 2 минуты, конец через 3 минуты.

Группа крови и резус фактор: B (III) RH -

Объективное исследование:

Состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164см., вес 73,5 кг. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности. Отеки голеней. Вторичные половые признаки, оволосенение – нормальные. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа: нормальной величины и консистенции. Уплотнения и узлы не обнаруживаются. Пальпируется две доли и перешеек.

Мышцы. Степень развития умеренная. Мышцы симметрично развиты. Тонус нормальный. При ощупывании и движениях болезненности не возникает. Атрофических изменений не наблюдается.

Кости: не деформированные, при ощупывании и поколачивании безболезненны.

Исследование по системам органов:

Сердечно-сосудистая система:

Пульс на лучевой артерии 76 ударов в мин., ритмичный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, на обеих руках одинаковый. При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выслушивается. АД 120/80 на обеих руках.

Верхушечный толчок пальпируется в V м/р слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина 1,5 см., высокий, усиленный, резистентный.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV м/р справа на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя: верхний край левого III ребра. Левая: в V м/р слева на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной тупости сердца: правая – IV м/р по левой грудинной линии. Верхняя: по верхнему краю левого IV ребра. Левая: совпадает с левой границей относительной тупости.

Сосудистый пучок: границы – правая: II м/р справа по грудинной линии, левая на 1 см. кнаружи от левой грудинной линии во II м/р.

Аускультация: тоны сердца ясные. Акцент I тона на верхушке. Патологических и функциональных шумов не выслушивается.

Дыхательная система.

Грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – везикулярное. Частота дыханий – 19 в мин. Правая и левая половины грудной клетки – симметричны. Западения и выбухания – отсутствуют. Голосовое дрожание с обеих сторон одинаковой силы. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии:

линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	Нижн. край IV ребра	-
Срединно-ключичная	V ребро	-
Передняя подмышечная	VI ребро	VI ребро
Задняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Лопаточная	IX ребро	IX ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI гр. позвонка	Остистый отросток XI гр. позвонка

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет

Пищеварительная система.

Слизистая полости рта, зева – влажная, розовая. Язык – влажный, розовый.

Физиологические отправления – в норме (без затруднений). При поверхностной пальпации болезненности и напряжения мышц – не наблюдается

Мочевыделительная система.

Пальпация почек – не возможна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не болезненно, не затруднено.

Нервная система.

Предположительно тип нервной системы – сангвиник. Роженица адекватна, сознание ясное. Патологических рефлексов не выявлено.

Слух, зрение, обоняние, осязание, вкус без изменений. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки круглые, сужены. Симметричны. Реагируют на свет. Конвергенция и аккомодация в норме. Положение глазных яблок, объем их движений в норме. Носогубные складки симметричны, высунутый язык не отклонен. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Дермографизм в пределах нормы.

Молочные железы симметрично развиты, мягкие. Патологические образования не выявляются. Ореолы – пигментированы. Окружность живота 105 см. Белая линия живота – пигментирована. На передней брюшной стенке грыжевидных выпячиваний нет. Живот овоидной формы. На коже живота видны розовые рубцы беременности. Пупок – сглажен. Тип оволоснения – женский.

Высота стояния дна матки над лобком – 38 см.

Предполагаемая масса плода:

По формуле Джонсона:

m= (ВДМ – 11)*155=(38-11)*155=4185г

ВДМ – высота стояния дна матки, 11 – усл. коэф. при массе роженицы меньше 90 кг.

По формуле Ланковица:

m=(ВДМ+окружность живота женщины на ур-не пупка(см)+масса тела женщины(кг)+рост(см))*10=(38+105+73,5+164)*10=3805г

По формуле Жарданна:

m=окружность живота(см)*ВДМ(см)=105*38=3990г.

Средняя масса плода = 3990г

Наружное исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого:

I прием. Дно матки пальпируется на 1 см. выше срединного расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки определяются крупные части плода, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции – ягодички. Положение плода – продольное.

II прием. Длинник плода совпадает с длинником матери. У левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой поверхности. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде двух косолежащих валиков. При пальпации возникли короткие малоинтенсивные сокращения матки, тонус ее стал более напряженным. Это свидетельствует о ее хорошей возбудимости. Матка не напряжена, части плода определяются хорошо, околоплодных вод нормальное количество (1-1,5 л.).

III прием. Пальпируется крупная плотная, почти правильно округлой формы предлежащая часть. Синдром «баллотирования» отсутствует. Головка фиксирована у входа в малый таз.

IV прием. Кисти рук охватывают почти всю головку, руки после пальпации головки плавно переходят на спинку. Таким образом головка прижата ко

входу в малый таз.

Таким образом с помощью приемов Леопольда-Левицкого определили: матка по величине соответствует сроку беременности, положение плода – продольное, позиция I, вид – передний, затылочное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Тонус матки – в норме, возбудимость – постоянная, количество околоплодных вод – умеренное.

Выслушивание сердцебиения плода.

Сердцебиение выслушивается. Оно ясное, ритмичное, 140 уд. в мин., место наилучшего выслушивания ниже пупка, справа.