Прогноз родов

Внутреннее акушерское исследование.

Наружное тазоизмерение: Ромб Михаэлиса вытянутой формы, вертикальный размер 11 см, горизонтальный 9,5 см. Размеры таза: distantia spinarum 25см, distantia cristarum 28 см, distantia trochanterica 32 см, conjugata externa 21 см.,conjugatа vera 11 см.

Наружные половые органы, промежность, анус без особенностей. Тонус мышц тазового дна – высокий. Наружные половые губы развитие правильное, влагалище- рожавшей. Выделения слизистые. Открытие маточного зева 3 см, края зева тонкие, мягкие. Плодный пузырь цел. Головка между 1 и 2 параллельными плоскостями. Деформаций в малом тазу нет. Мыс не достижим.

Уточнение предположительного срока родов:

1. по дате последней менструации (28.11.04) – 4.09.05

2. по дате первого шевеления плода (05.03.05) – 30.08.05

3. по сроку беременности при взятии беременной на учет – 3.09.05

4. по данным УЗИ – 5.09.05

Допустимая кровопотеря в родах 0,5 % от 73,5 кг. = ок. 360 ml.

Прогноз родов благоприятен для матери и плода.

Диагноз и его обоснование:

Роды 2, запоздалые, 1 период, ОАА, отеки беременных,, продольное положение плода, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание.

1) роды, а не беременность т.к. при наружном обследовании живот опустился, головка фиксирована ко входу в малый таз, при внутреннем исследовании раскрытие маточного зева 8 см.

2) запоздалые т.к. срок 40-41 нед., околоплодные воды с меконием, в/у гипоксия плода.

3) Положение, вид, позиция, предлежание определили с помощью приемов Леопольда-Левицкого.

4) ОАА: беременность 5, роды 2, 3 предыдущие беременности закончились артифициальным абортом.

5) При исследовании по системам – отек голеней.

Учитывая возраст женщины, течение беременности, характер родовой деятельности, соотношение массы плода и размеры таза – прогноз для родов через естественные родовые пути благоприятный.

Течение и ведение родов.

Течение и ведение первого периода родов – периода раскрытия (с момента появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева и появления потуг). Степень раскрытия маточного зева контролируется наружными приемами: а) прием Шатца-Унтербергера: этот прием можно использовать во время схватки при опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, которое определяется в виде валика параллельно лонному сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует расстоянию от лона до кольца. При полном раскрытии зева кольцо определяется на 4-5 п/п (10см) над верхним краем лона; б) прием Роговина: используется вне схватки. Степень раскрытия зева характеризуется расположением дна матки по отношению к мечевидному отростку грудины. Вне схватки определяют сколько п/п помещается между дном матки и мечевидным отростком, а затем отнимают это число от 5. Получают число п/п, которое соответствует степени раскрытия маточного зева; в) внутренние приемы: приемы Леопольда – Левицкого (3,4 приемы); прием Пискачека: роженица лежит на спине с согнутыми ногами в коленных суставах и разведенными ногами. Растягивая ткани большой половой губы пальцы направляются по проводной оси таза, пальпируя головку. Она легко достижима для исследующих пальцев, если опустилась в полость малого таза.

Первый период родов: с 13.00 (6.09.05) до 19.30 (6.09.05).

12.30 поступила в дородовое отделение, регулярная родовая деятельность с 13.00. Состояние роженицы удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, живот увеличен за счет беременной матки, при пальпации безболезненный. АД = 110/80 мм рт.ст.; PS=74 в мин, ЧД =18/мин. Схватки через 3 минуты по 30 секунд средней силы. Плодный пузырь цел. Сердцебиение плода 138-140 уд/мин, тоны ясные, ритмичные, головка прижата ко входу в малый таз.

14.00 преждевременное излитие околоплодных вод. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы бледно-розовые, живот при пальпации безболезненный. АД=120/80мм.рт.ст., PS=75 в мин., ЧД=16/мин. Схватки через 3 минут по 30 секунд средней силы. Сердцебиение плода 135-138 уд в мин. Компенсаторные возможности плода удовлетворительные. Произведено внутреннее исследование шейки матки: края мягкие. Нижний полюс головки между 1 и 2 параллельными плоскостями. Мыс недостижим. По методу Роговина зев раскрыт на 2 п/п.

15.00 Oxytocini 1 ml (5 ед) Sol.Gluc. 5%-500,0

15.30 состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы покраснели умеренной влажности. АД=110/70 мм.рт.ст., PS =78 в мин, ЧД= 18/мин. Схватки через 3 минуты по 30 секунд достаточной силы. Сердцебиение плода ясное 140-148 ударов в минуту, тоны ясные. Головка фиксирована во входе в малый таз большим сегментом. Открытие маточного зева 4 п/п.

16.00 состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет, кожные покровы покраснели умеренной влажности. АД=120/80 мм.рт.ст., PS =78 в мин, ЧД= 18/мин. Схватки через 2,5-3 минуты, по 40 секунд достаточной силы. Сердцебиение плода ясное 142 ударов в минуту, тоны ясные. Головка на тазовом дне. Открытие маточного зева 5 п/п.

Назначения: переводят на родильный стол. Руководство потугами, продолжают капать окситоцин.

Второй период родов с 19.30 по 19.45

Течение и ведение второго периода – периода изгнания (начинается с полного открытия маточного зева и заканчивается изгнанием последнего плода). В 12.00 роженица самостоятельно переходит на стол Рахманова. Роженица лежит на спине, ее ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в подставки. Головной конец кровати приподнимают. Роженице рекомендуют держаться за так называемые «вожжи» для лучшего контроля над схватками. Дезинфицируют наружные половые органы роженицы. На ноги роженицы одевают стерильные бахилы. При продвижении головки плода из узкой части таза к плоскости выхода головка начинает показываться из половой щели (врезывание головки). В дальнейшем головка остается в половой щели вне потуг (прорезывание головки) и тогда начинают оказывать пособие по защите промежности: 1) предупреждение преждевременного разгибания головки; 2) выведение головки вне потуги; 3) уменьшение напряжения промежности; 4)регулирование потуг; 5)выведение плечевого пояса.

19.35 состояние роженицы удовлетворительное, пульс 76/мин, АД =120/80мм.рт.ст., потуги по 20-30 секунд во время схваток. Произошло прорезывание головки. Вводят метилэргометрин 0,02% (1 мл на 20 мл 5% р-ра глюкозы). При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не поднимается выше 5 п/п над уровнем лона, вне схватки пальпация нижнего сегмента матки безболезненна. Сердцебиение плода 140-142 уд в мин.

19.45 перинеотомия, родился живой доношенный мальчик без асфиксии с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов, без видимых пороков развития. После удаления слизи из верхних дыхательных путей закричал.

Баллы	Частота с/б	Дыхание	Мышечный тонус	Рефлексы	Цвет кожи
1 мин(9б)
5 мин(10б)

Первый туалет новорожденного: 1 этап - отсасывается слизь из верхних дыхательных путей; первичная обработка пуповины (на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца накладывают зажим Кохера, второй зажим на 2 см кнаружи от первого. Пуповину между двумя зажимами протирают ватными шариками со спиртом и пересекают); профилактика гонобленореии: 30% раствор сульфацил-натрия закапывают за веки и 2 капли в вульву. После проведения первого этапа обработки сразу на родовом столе на ручки новорожденного привязывают клеенчатые стерильные «браслеты» с указанием ф.и.о. роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, № истории родов и показывают матери.

Второй этап: на расстоянии 0,3-0,5 см от пупочного кольца на пуповину, обработанную спиртом, накладывают зажим Кохера и оставляют на 1-2 минуты, затем его снимают и накладывают металлическую скобку Роговина. Ткани выше скобы пересекают, удаляют кровь, остаток пуповины обрабатывают 5% р-ром КМnO4 и накладывают стерильную повязку.

Антропометрия новорожденного: рост 53 см, вес 3210 гр, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см. Новорожденная осмотрена неонатологом и переводится в отделение новорожденных.

Третий этап родов:

Течение и ведение третьего периода: выделяют три фазы: 1) тоническое сокращение матки; 2) отделение последа (консервативное ведение); 3) выделение последа (активное ведение). Существуют признаки отделения плаценты: а) признак Шредера – после отделения плацента матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лобком образуется мягкое подушкообразное выпячивание в виде песочных часов; б) признак Альфельда – лигатура, наложенная на пуповину у половой щели при отделившейся плаценте, опускается на 8-10 см. в) признак Кюстнера-Чукалова: при надавливании краем ладони над лобком пуповина, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, если наоборот, то пуповина остается неподвижно.

19.50 состоянии родильницы удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. АД 130/80, пульс 72/мин, ЧД 16 мин. Слабые схватки по 20 сек через 5-6 минут. Наблюдается признак Альфельда, а затем происходит самопроизвольное отделение и выделение последа размером 16х17 см. Кровотечение составляет 100 мл (допустимое 360 мл). Матка плотная, умеренно-кровянистые выделения.

Осмотр последа: плацента гладкая, покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. Плодные оболочки и пуповина окрашены миконием.

Продолжительность родов по периодам: 1 период – 6 часов 30 мин.; 2 период – 15 минут; 3 период – 5 минут.

Ведение раннего послеродового периода: ( 24 часа в течение 2 часов родильница находится в род. зале): 20.10 – наложение лигатуры на промежность, осмотр родовых путей с помощью зеркал: шейка матки сглажена, целостность родовых путей не нарушена, кровопотеря при осмотре 100 мл. 21.35 – состояние удовлетворительное, сознание ясное, жалоб нет. АД 120/80 мл.рт.ст., пульс 72/мин, ЧД 16/мин. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные, дно матки на 1 п.п. ниже пупка.

Назначения: холод на живот, массаж матки.

Эпикриз обезболивания родов: эффект психопрофилактической подготовки полный.

Переводной эпикриз: 19.30-19.45 - проведены вторые срочные роды на сроке 40-41 неделя. Оценка плода по шкале Апгар 8/8 баллов. Оперативное вмешательство: перинеотомия. Состояние удовлетворительное, АД 120/80 мл.рт.ст., пульс 72/мин, температура 37,1 град С, матка плотная, выделения кровянистые, умеренные, дно матки на 1 п.п. ниже пупка. Общая кровопотеря 250ml.

Назначения: массаж матки, контроль АД, выделений, диуреза. Туалет промежности. Р-1, ст-10.