2013-12-28
674
Черных Наталья Петровна родилась в срок, до 11 мес. находилась на грудном вскармливании. Развивалась нормально, от сверстников в развитии не отставала. Рахита в детстве не было. С ее слов удалось выяснить, что бытовые интоксикации – отсутствуют. Семейный анамнез и наследственность – не отягощены. Вредные привычки и аллергические заболевания – отрицает.
Перенесенные заболевания: в детстве – ОРВИ, ветряная оспа.
Гепатит, туберкулез - отрицает
Переливания крови - отрицает, венерические заболевания - отрицает
Здоровье мужа(с ее слов) – здоров.
Акушерско - гинекологический анамнез.
1. Менструальная функция: менструации начались с 12 лет. Регулярность установилась сразу. Длительность 4-5 дня через 27 дней, болезненные до начала половой жизни, умеренные по количеству теряемой крови.
2. Половая функция: начало половой жизни с 16 лет. В настоящее время живет в гражданском браке в течение 4 лет. Первая беременность наступила через 1 год после начала регулярной половой жизни, закончилась медицинским абортом при сроке 8 недель, без осложнений. До этого использовались барьерные средства контрацепции. Вторая беременность наступила в 2000 году, при сроке 5-6 недель произошел выкидыш (стресс). Настоящая беременность в 2005 году.
|
|
|
3. Перенесенные гинекологические заболевания: Эрозия шейки матки (не леченная).
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Дата последней менструации 17.11.2004, характер – обычный (безболезненные, умеренные выделения). Первое шевеление – 1.04.05.
Обследование беременной началось с 6-7 недели, когда она обратилась в женскую консультацию. Посещения консультации были регулярными (до 24 недель 1 раз в 4 недели, при сроке 24-30
недель – 2 раза в 4 недели, затем 1 раз в неделю.)
Течение I половины беременности.
21.01.2005. первое обследование в женской консультации. Акушер-гинеколог: Шейка матки жесткая, тело матки увеличено до 5-6 см. Диагноз: Беременность раннего срока.
4.02- 15.02.05.Находилась в гинеколог.отделении №2 с диагнозом начавшийся выкидыш при беременности 8-9 недель, ОАА. На фоне проводимого лечения(прогестерон, vit Е, метацин в/м) явления угрозы прерывания беременности купированы, выписана в удовлетворительном состоянии с прогрессирующей беременностью 10 недель.
Стоматолог: в сонации полости рта не нуждается.
Динамика массы тела, АД беременной в I половину беременности:
| Дата посещения | Срок (нед.) | Вес (кг.) | + / - | АД |
| 28.02 | 68,5 | - | 100/80 | |
| 28.03 | 69,5 | +1 | 110/70 | |
| 25.04 | 69,9 | +0,4 | 115/80 |
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в I половину беременности:
| Дата | Срок (нед.) | Высота стояния дна матки (см.) | Окружность живота (см.) |
| 28.02 | |||
| 28.03 | |||
| 25.04 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
|
|
|
Анализы мочи в I половине беременности:
| Дата | Отн. плотность. | Лейкоциты | Белок | Сахар |
| 21.01 | 1,009 | 0-1 | - | - |
| 28.02 | 1,017 | 1-2 | - | - |
| 28.03 | 1,012 | 2-3 | - | - |
| 25.04 | 1,012 | 2-3 | - | - |
Анализы крови:
21.01.05: Ht = 33 %; Hb = 132г/л; Er = 4,1 * 1012; ЦП = 0,93;.
28.02.05: Hb = 122г/л; Er = 3,8 * 1012; Leuk = 7,0; ЦП = 0,93.
28.03.05: Hb = 131г/л; Er = 4,2 * 1012,ЦП = 0,93
25.04.05: Нв = 124г/л.
Ультразвуковое исследование № 1. (7.02.05)- 9 недель.
Размеры матки 73*50*70 мм.С четкими ровными контурами, структура однородна. Плод в тазовом предлежании. Сердечная деятельность эмбриона определяется - ритмичная. Эмбрион - подвижен. Плацента на передней стенке. Ширина воротниковой зоны 2мм.
Ультразвуковое исследование № 2. (11.05.05)
Срок 23 недели. В матке определяется один живой плод. Плод в тазовом предлежании. Сердечная деятельность определяется.
Плацента: локализация – задняя, правая боковая. Толщина плаценты увеличена до 24 мм. Степень «зрелости»- 1. Количество околоплодных вод – нормальное. Индекс амниотической жидкости- 16,6. Пуповина имеет 3 сосуда.
Течение II половины беременности.
Динамика высоты стояния матки и окружности живота в 2 половину беременности:
| Дата посещения | Срок | Высота стояния дна матки (см.) | Окружность живота (см.) |
| 16.05 | |||
| 6.06 | |||
| 21.06 | |||
| 1.07 | 30-31 | ||
| 15.07 | 32-33 | ||
| 28.07 | 34-35 | ||
| 8.08 |
Динамика массы тела, АД беременной во II половину беременности:
| Дата посещения | Срок | Вес | + / - | АД |
| 16.05 | 70,9 | +1,0 | 110/80 | |
| 6.06 | 72,4 | +1,5 | 120/80 | |
| 21.06 | 73,5 | +1,1 | 110/70 | |
| 1.07 | 30-31 | 73,5 | +-0 | 130/80 |
| 15.07 | 32-33 | 72,8 | -0,7 | 120/80 |
| 28.07 | 34-35 | 73,5 | +0,7 | 125/80 |
| 8.08 | 73,5 | +-0 | 110/70 |
Диагноз: равномерная прибавка массы тела и равномерное увеличение окружности живота и высоты стояния матки.
Анализы мочи во II половине беременности:
| Дата | Отн. плотность. | Лейкоциты | Белок | Сахар |
| 16.05 | 1,016 | 3-4 | - | - |
| 6.06 | 1,017 | До 3 | - | - |
| 21.06 | 1,013 | 3-4 | - | - |
| 15.07 | 1,013 | 3-4 | - | - |
| 28.07 | 1,012 | 0-1 | - | - |
| 8.08 | 1,013 | 2-5 | - | - |
Анализы крови:
6.06: Нв = 124г/л.
8.08: Нв = 132г/л,Ht = 35 %
Ультразвуковое исследование № 3. (12.08.05)
Плод по УЗИ 37 нед. Плод один. Предлежащая часть головка. Положение продольное. Сердечная деятельность определяется, ритмичная.
Плацента: локализация плаценты больше справа. Степень «зрелости» -2. Количество вод - нормальное. Плод - подвижен.
БМК(биомониторный контроль) 12.08.05.
Срок беременности 37 недели, плод здоров, сердцебиение 132-138 уд.в минуту.
Результаты дополнительных анализов:
Кровь B (III) Rh + Моча. Желтая, прозрачная.
HCV 18.01 (-) gn 1- отр. Реакция- кислая, сахара- нет,
HBs 17.01 (-) gn 2- отр. Белка- нет. Эпителий
ВИЧ 17.01 (-) gn3- отр. Единич., лейкоциты – единич.
ВИЧ 15.08 (-)
Rw 17.01(-)
Rw 15.07 (-)
Rw 17.08 (-)
Клинический анализ крови (14.01.2005).
Эритроциты – 3,8
Гемоглобин - 130
Цветовой показатель - 0,97
Тромбоциты – 200
СОЭ = 8мм/час
Начало свертываемости через 2 минуты, конец через 3 минуты.
Группа крови и резус фактор: B (III) RH +
Объективное исследование:
Состояние удовлетворительное. Женщина правильного телосложения, умеренного питания. Рост 164см., вес 73,5 кг. Кожные покровы чистые, бледные, нормальной влажности и эластичности. Отеки голеней. Вторичные половые признаки, оволосенение – нормальные. Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа: нормальной величины и консистенции. Уплотнения и узлы не обнаруживаются. Пальпируется две доли и перешеек.
Мышцы. Степень развития умеренная. Мышцы симметрично развиты. Тонус нормальный. При ощупывании и движениях болезненности не возникает. Атрофических изменений не наблюдается.
Кости: не деформированные, при ощупывании и поколачивании безболезненны.
|
|
|
Исследование по системам органов:
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на лучевой артерии 76 ударов в мин., ритмичный, нормального наполнения и напряжения, равномерный, на обеих руках одинаковый. При аускультации крупных сосудов патологических шумов не выслушивается. АД 130/90 на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в V м/р слева на 2 см. кнутри от срединно-ключичной линии. Ширина 1,5 см., высокий, усиленный, резистентный.
Границы относительной тупости сердца: правая – IV м/р справа на 1 см. кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя: верхний край левого III ребра. Левая: в V м/р слева на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.
Границы абсолютной тупости сердца: правая – IV м/р по левой грудинной линии. Верхняя: по верхнему краю левого IV ребра. Левая: совпадает с левой границей относительной тупости.
Сосудистый пучок: границы – правая: II м/р справа по грудинной линии, левая на 1 см. кнаружи от левой грудинной линии во II м/р.
Аускультация: тоны сердца ясные. Акцент I тона на верхушке. Патологических и функциональных шумов не выслушивается.
Дыхательная система.
Грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания – везикулярное. Частота дыханий – 19 в мин. Правая и левая половины грудной клетки – симметричны. Западения и выбухания – отсутствуют. Голосовое дрожание с обеих сторон одинаковой силы. При сравнительной перкуссии над легкими выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии:
| линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V ребро | - |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Задняя подмышечная | XI ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI гр. позвонка | Остистый отросток XI гр. позвонка |
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет
Пищеварительная система.
Слизистая полости рта, зева – влажная, розовая. Язык – влажный, розовый.
Физиологические отправления – в норме (без затруднений). При поверхностной пальпации болезненности и напряжения мышц – не наблюдается
|
|
|
Мочевыделительная система.
Пальпация почек – не возможна. Симптом поколачивания – отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не болезненно, не затруднено.
Нервная система.
Предположительно тип нервной системы – сангвиник. Роженица адекватна, сознание ясное. Патологических рефлексов не выявлено.
Слух, зрение, обоняние, осязание, вкус без изменений. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки круглые, сужены. Симметричны. Реагируют на свет. Конвергенция и аккомодация в норме. Положение глазных яблок, объем их движений в норме. Носогубные складки симметричны, высунутый язык не отклонен. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Дермографизм в пределах нормы.
Молочные железы симметрично развиты, мягкие. Патологические образования не выявляются. Ореолы – пигментированы. Окружность живота 99 см. Белая линия живота – пигментирована. На передней брюшной стенке грыжевидных выпячиваний нет. Живот овоидной формы. На коже живота видны розовые рубцы беременности. Пупок – сглажен. Тип оволоснения – женский.
Высота стояния дна матки над лобком – 38 см.
Предполагаемая масса плода:
По формуле Джонсона:
m= (ВДМ – 11)*155=(38-11)*155=4185г
ВДМ – высота стояния дна матки, 11 – усл. коэф. при массе роженицы меньше 90 кг.
По формуле Ланковица:
m=(ВДМ+окружность живота женщины на ур-не пупка(см)+масса тела женщины(кг)+рост(см))*10=(38+99+73,5+164)*10=3745г
По формуле Жарданна:
m=окружность живота(см)*ВДМ(см)=99*38=3762г
Средняя масса плода = 3890г
Наружное исследование с помощью приемов Леопольда-Левицкого:
I прием. Дно матки пальпируется на 1 см. выше срединного расстояния между пупком и мечевидным отростком. В дне матки определяются крупные части плода, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции – ягодички. Положение плода – продольное.
II прием. Длинник плода совпадает с длинником матери. У левой боковой стенки матки пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой поверхности. С противоположной стороны пальпируются мелкие части плода в виде двух косолежащих валиков. При пальпации возникли короткие малоинтенсивные сокращения матки, тонус ее стал более напряженным. Это свидетельствует о ее хорошей возбудимости. Матка не напряжена, части плода определяются хорошо, околоплодных вод нормальное количество (1-1,5 л.).
III прием. Пальпируется крупная плотная, почти правильно округлой формы предлежащая часть. Синдром «баллотирования» отсутствует. Головка фиксирована у входа в малый таз.
IV прием. Кисти рук охватывают почти всю головку, руки после пальпации головки плавно переходят на спинку. Таким образом головка прижата ко входу в малый таз.
Таким образом с помощью приемов Леопольда-Левицкого определили: матка по величине соответствует сроку беременности, положение плода – продольное, позиция I, вид – передний, затылочное предлежание. Головка прижата ко входу в малый таз. Тонус матки – в норме, возбудимость – постоянная, количество околоплодных вод – умеренное.
Выслушивание сердцебиения плода.
Сердцебиение выслушивается. Оно ясное, ритмичное, 140 уд. в мин., место наилучшего выслушивания ниже пупка, справа.
