Осмотр по системам органов

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Конституционный тип – нормостенический.

Кожа и видимые слизистые: высыпания на видимых участках кожи и слизистых отсутствуют, кожа бледно-розового цвета, рубцов нет, кожа достаточно увлажнена; опрелости, себореи, не выявлено. Эластичность кожи в норме, тургор сохранен. На видимых слизистых высыпания и налеты отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков, пастозности нет. Ногти без грибкового поражения. Подбородочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные и паховые лимфоузлы не увеличены, подвижны.

Мышечная система: развита удовлетворительно, равномерно по всему телу, тонус и сила мышц в норме, параличи и порезы отрицает, при ощупывании и при активных и пассивных движения безболезненны.

Костная система: Деформаций костей, болезненности при надавливании, поколачивании не выявляется. Позвоночник правильной формы. Грудная клетка обычной формы; деформаций, асимметрии, искривлений нет. Форма головы обычная.

Дыхательная система: Носовое дыхание затруднено. Тип дыхания брюшной, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное, глубокое. Частота дыхательных движений = 24 в 1 минуту. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна, межреберные промежутки не выбухают и не западают. Голосовое дрожание по передней и задней поверхности не изменено, одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук во всех полях. При топографической перкуссии границы легких в пределах возрастной нормы. При аускультации легких выслушивается дыхание жесткое, среднепузырчатые влажные хрипы.

Система кровообращения: Форма грудной клетки в области сердца не изменена. При осмотре: сердечный горб не выявляется. Верхушечный толчок площадью около 1 см2 пальпируется в пятом межреберье по срединно-ключичной линии слева. Сердечный толчок не определяется. Видимой пульсации яремных вен, пляски каротид нет. При перкуссии: границы относительной сердечной тупости и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации: тоны сердца ритмичные, раздвоения тонов нет. Акцента на аорте и легочной артерии нет. Патологических шумов не выявлено. Пульс лучевой артерии ритмичный, среднего напряжения, частота = 98 в 1 минуту.

Система пищеварения и органов брюшной полости: Слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажная; кровоизлияний, язвочек не отмечается. Язык розового цвета, влажный. Зубы – 22 штуки. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, небные миндалины слегка увеличены. Живот симметричен,не увеличен, участвует в акте дыхания; выпячиваний, западений не наблюдается.Рубцов и высыпаний нет. Пупок втянут, грыжевых выпячиваний нет. Видимой перестальтики кишечника не наблюдается. Вены передней стенки живота не расширены. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно. При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка — подвижная,гладкая, мягкая, не урчащая, безболезненная. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка — безболезненная, гладкая, эластической консистенции. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка — безболезненная, гладкая, эластической консистенции. Нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 1 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 7 см, 6 см, 5 см. Селезенка пальпаторно не определяется.

Мочеполовые органы: Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускание безболезненно.

Нервная система: Сознание ясное, двигательных расстройств нет. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. дермографизм красный, стойкий.

Предварительный диагноз и его обоснование

-На основании жалоб: общая слабость, быстрая утомляемость, подъем температуры до 39С, заложенность носа, постоянный кашель с отхождением мокроты. Мокрота без запаха, белого цвета, в небольшом количестве. Многократную рвоту.

-На основании анамнеза жизни (частые ОРВИ, ангина)

Предварительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, острый обструктивный бронхит.

План обследования:

Для подтверждения предварительного диагноза необходимо провести следующие дополнительные методы исследования: общий анализ крови, анализ кала, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬН0ЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Общий анализ крови: гемоглобин – 145 г/л; эритроциты – 4,91*1012л.; цветовой показатель – 0,92; тромбоциты – 232*109л.; лейкоциты – 2,7*109/л.; АЛТ - 25; нейтрофилы: п/я = 3*109л, с/я = 48*109л.; лимфоциты - 41*109л.; моноциты – 9,4*109л.; СОЭ – 18 мм/ч.

Уменьшение лейкоцитов (норма = 8,2*109л.); увеличение СОЭ (норма = 8 мм/ч.), увеличение лимфоцитов (норма=36*109л)

Анализ кала: соскоб на энтеробиоз отрицательный, яйца гельминтов – отрицательно.

Общий анализ мочи: количество - 300 мл.; цвет – ярко-желтый; плотность – 1022; прозрачность – прозрачная; реакция – кислая.

Рентгенография грудной клетки:

11.02.13: на рентгенографии органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции в легочной ткани без очаговых и инфильтративных измемнений. Рисунок выражен умеренно, корни легких структурны, не расширены. Диафрагма расположена обычно с четким контуром. Синусы свободны. Средостение не смещено, не расширено. Тень сердца в размерах не увеличена.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Дифференциальную диагностику острого обструктивного бронхита проводят с пневмонией.

При острой пневмонии — часто длительно сохраняющаяся лихорадка, значительно выраженные симптомы недостаточности, синдром дыхательной недостаточности, смешанная одышкас участием вспомогательной мускулатуры, уменьшение соотношения между пульсом и частотой дыхательных движений, укорочение перкуторного звука соответственно очагу поражения, коробочный оттенок над другими участками. Аускультативно — хрипы, выслушивающиеся на определенном уастке. В крови — выраженная воспалительная реакция. На рентгенограмме — очагово — инфильтративные тени.