double arrow
Вопросы для контроля исходных знаний. 1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989

Цель занятия

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999.

3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М., 1997.

4. Козловская Л. В., Мартынова М. А., под редакцией Тареева. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам ис­следования.

5. Материалы лекций.

Мотивация

Умение выяснить субъективную картину заболевания (жало­бы), причинно-следственные связи внешнего воздействия на орга­низм (историю развития заболевания), оценить проявления бо­лезни по данным клиники, инструментальных и лабораторных ме­тодов исследования позволяет правильно поставить диагноз за­болеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический бескаменный холецистит).

Научиться обследованию больных с желчнокаменной бо­лезнью и хроническим калькулезным или бескаменным холециститом, выявлению основных симп­томов заболевания, оценке их и умению, опираясь на данные лабораторных и инструментальных методов исследований (дуо­денальное зондирование, УЗИ), поставить диагноз.

Практические навыки

На основании расспроса, осмотра, пальпации живота и до­полнительных методов обследования студент должен уметь:

1. Выделить основные причины заболевания желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом.

2. Выделить основные жалобы, характерные для заболеваний желчевыводящих путей.




3. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, пальпацию живота и выявить симптомы заболеваний желчевыводящих путей.

4. Оценить данные фракционного дуоденального зондирования.

5. Оценить данные холецистографии, ультразвукового иссле­дования.

6. Расшифровать данные исследования билирубинового обме­на и определить их диагностическое значение.

7. Уметь обосновать диагноз.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения (ка­федра нормальной анатомии).

2. Знание патологической физиологии органов пищеварения (кафедра патологической физиологии).

3. Умение провести расспрос, осмотр и пальпацию живота больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

4. Умение расшифровать данные лабораторных и инструмен­тальных методов исследования (кафедра пропедевтики внутрен­них болезней).



1. Что такое желчнокаменная болезнь?

2. Какие причины способствуют возникновению желчнокамен­ной болезни?

3. Каков механизм образования холестериновых камней в свете современной теории холелитиаза?

4. Каков состав желчных камней?

5. Назовите жалобы, предъявляемые больными с желчнока­менной болезнью, калькулезным холециститом.

6. Что такое печеночная колика? Объясните механизм ее возникновения.

7. Какие симптомы характерны для желчнокаменной бо­лезни, калькулезном холецистите при общем осмотре?

8. Какие симптомы выявляются при пальпации при желчнокаменной болезни, калькулезном холецистите?

9. Назовите осложнения желчнокаменной болезни.

10. Какие инструментальные методы проводятся с диагности­ческой целью при желчнокаменной болезни?

11. Какие контрастные вещества используются при проведе­нии холецистографии?

12. В чем ценность хроматического дуоденального зондиро­вания?

13. Назовите изменения, характерные для желчнокаменной болезни, при фракционном дуоденальном зондировании.

14. С какой целью проводится микроскопическое исследова­ние желчи?

15. С какой целью проводится биохимическое исследование желчи?

16. Какие показатели билирубинового обмена характерны для желчнокаменной болезни?

17. При какой патологии появляется связанный билирубин и желчные пигменты в моче?

18. При какой патологии отсутствует стеркобилин в кале?

19. Какие причины способствуют развитию хронического хо­лецистита?

20. Дайте определение хроническому бескаменному холециститу.

21. Какой вид бактериальной флоры способствует поражению желчного пузыря и протоков?

22. Какие жалобы предъявляют больные с хроническим бескаменным холе­циститом?

23. Какие симптомы характерны при общем осмотре и осмот­ре живота у больных с хроническим бескаменным холециститом?

24. Какие симптомы выявляются при пальпации живота у больных с хроническим холециститом?

25. Какие лабораторные исследования необходимо провести для диагностики хронического калькулезного и бескаменного холециститов?

26. Как изменяются показатели исследования желчи при фракционном дуоденальном зондировании?

27. Как изменяются показатели крови при обострении хрони­ческого холецистита?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ И БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Опросите больного, выявите жалобы, анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию — составьте предварительный ди­агноз. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных ме­тодов исследования (лабораторные, инструментальные), поставь­те окончательный диагноз.

I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:

Боль в животе:

· локализация — в правом подреберье;

· характер — острые, сильные;

· иррадиация — вверх и вправо, под правую лопатку, в правое плечо, шею, челюсть;

· продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней;

· причины возникновения боли — погрешность в диете (прием жирной пищи,алкоголя), тряская езда, обильный прием пищи.

При желчнокаменной болезни (калькулезном холецистите) часто развивается приступ печеночной (желчной) колики: внезапно, в правом подреберье, начинается интенсивная, “режущая” боль с иррадиацией в правое плечо, ло­патку, которая возникает в результате перемещения мелких камней в область шейки желчного пузыря или непосредственно в пузырный проток. Боль продолжается от нескольких часов до не­скольких дней. Причиной боли является спастическое сокращение желчного пузыря и повышение давления в нем из-за механиче­ского препятствия оттоку желчи, а также рефлекторного спаз­ма, вследствие раздражения нервных элементов пузырного про­тока. Боль сопровождается тошнотой, повторной рвотой, ознобом, лихорадкой.

При хроническом бескаменном холецистите больные ощущают тупые, ною­щие боли в области правого подреберья, которые возникают че­рез 1-3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Возникновение боли обусловлено воспалительным поражением стенки желчного пузыря и его рефлекторным спазмом.

Диспепсические жалобы: горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются рас­стройством секреции желчи и, следовательно, нарушением пере­варивания жиров в кишечнике. Характерны для желчнокаменной бо­лезни, калькулезного и хронического бескаменного холециститов.

Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни и может являться предвестником таких заболеваний, как первичный и вторичный билиарные циррозы печени, заболеваний, при которых причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раз­дражение в коже чувствительных нервных окончаний.

Лихорадка: при желчнокаменной болезни связана с воспа­лительным процессом (калькулезный холецистит), осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоцитозом и увеличенным СОЭ. При хроническом бескаменном холецистите, при обострении, может наблюдаться субфебрильная температура.

Изменение окраски мочи: моча при желчнокаменной болез­ни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобрета­ет коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина.

Изменение окраски кала: кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного про­тока.

II. Соберите анамнез заболевания:

Выясните время и причину появления первых признаков забо­левания (погрешность в диете, обильное употребление жирной пищи, перенесенные инфекционные заболевания, токсические яды), а также дальнейшую динамику симптомов: усиление болей, ослабление от приема обезболивающих средств, появление тош­ноты, рвоты, горечи во рту, желтухи, изменений окраски мочи и кала.


III.Соберите анамнез жизни:

Выясните факторы, способствующие развитию желчнокамен­ной болезни, хронического калькулезного и бескаменного холецистита:

1. Малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение режи­ма питания, переедание, употребление жирной и богатой холесте­рином пищи ведет к нарушению липидного состава крови и на­рушению состава желчи, что способствует образованию кам­ней - метаболическая теория. Нарушение состава желчи, в част­ности повышение концентрации в желчи холестерина, а также билирубина, изменение соотношения между холестерином и желчными кислотами может приводить к камнеобразованию (при уменьшении содержания желчных ки­слот холестерин становится менее растворимым и приобретает наклонность к выпадению в виде кристаллического осадка).

2. Огромное значение придается нервно-психическим, эмоци­ональным нарушениям, стрессовым ситуациям, а также рефлек­торным влияниям со стороны других органов и систем, которые могут быть причиной функциональных нарушений в опорожнении желчного пузыря, дискинезии желчных путей - теория застоя. Застой желчи может быть вызван и механическим нарушением ее оттока из желчного пузыря при постоянном метеоризме, во время беременности, упорных запорах, сидячем образе жизни. Это может вызывать развитие как желчнокаменной болезни, так и бескаменного холецистита.

3. Необходимо обратить внимание на контакт с химическими, лекарственными и растительными ядами (алкоголь, четыреххло­ристый углерод, соединения фосфора, меди, мышьяка, отравления ядовитыми грибами). При воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидно-осмотическое равновесие в желчи, вследст­вие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и каль­ция, что ведет к образованию смешанных камней. Слущенный эпителий слизистой оболочки желчного пузыря, а также микробы служат основным субстратом, который дает начало камнеобразованию - инфекционная теория. Болезнь Боткина, брюшной тиф, лямблиоз способствуют возникновению как калькулезного, так и бескаменного холецистита.

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного: положение активное, но иногда в мо­мент приступа печеночной колики больные мечутся, не могут найти себе места.

Состояние питания: чаще это больные повышенного пита­ния.

Состояние кожных покровов: в период болевого приступа при закупорке общего желчного протока камнем нарастает жел­туха кожных покровов и видимых слизистых, что обусловлено накоплением желчных пигментов в крови, тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а за­тем и кожи. Желтуха может быть постоянной на протяжении нескольких месяцев и приобретает в дальнейшем зелено-желтый цвет за счет накопления биливердина (продукт постепенного окисления билирубина). При хроническом бескаменном холецистите цвет кож­ных покровов, как правило, не изменен.

Следы расчесов: вследствие интенсивного зуда; ксантомы и ксантелазмы в виде желтых бляшек, которые располагаются на верхних веках и образуются за счет внутрикожного отложения холестерина при длительном холестазе.

Со стороны лимфатических узлов, костной и мышечной си­стемы при желчнокаменной болезни и холецистите нет характерных изменений.

V. Проведите обследование органов дыхания:

Изменения со стороны органов дыхания не характерны для желчнокаменной болезни и хронического холецистита.

VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

В момент печеночной колики и обострения хронического холе­цистита (бескаменного) с высокой температурой может наблюдаться тахикардия, иногда стенокардический синдром (рефлекторный спазм коронарных артерий – абдоминально-кардиальный синдром).

VII. Проведите обследование органов пищеварения:

Осмотр живота: при осмотре может быть небольшое выбухание в правом подреберье. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) правая половина живота может отставать в акте дыхания из-за болей.

Пальпация живота:определяется напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность. После стихания болей напряжение мышц прохо­дит, можно прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного тела при его водянке.

При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) можно определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зо­нам Захарьина-Геда:

1. В области проекции желчного пузыря;

2. В эпигастральной области;

3. В поджелудочно-желчно-пузырной точке;

4. В плечевой зоне;

5. В точке лопаточного угла;

6. В паравертебральных точках справа от VIII до XI груд­ного позвонков;

7. В точке диафрагмального нерва — болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

VIII. Проведите обследование печени и желчного пузыря:

Осмотр области печени: может быть небольшое выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени.

Перкуссия печени: при перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличены за счет застоя желчи (внутрипеченочный холестаз), смещения нижней границы печени по срединно-ключичной линии и по срединной линии.

Пальпация печени: при пальпации печени край печени болез­нен, гладкий, ровный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь пальпируется вследствие закупорки камнем шейки желчного пузыря или пу­зырного протока в виде грушевидного образования.

Определите патологические симптомы при обострении желчнокаменной болезни и хроническом холецистите:

· положительный симптом Василенко;

· положительный симптом Ортнера;

· положительный симптом Захарьина;

· положительный симптом Мерфи при воспалении желчного пузыря;

· положительный симптом Мюсси (или френикус-симптом справа). Технику выявления данных патологических симптомов см. выше.

Аускультация области печени.При заболевании желчного пузыря может выслушиваться шум трения брюшины (при перихолецистите), напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины - грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря.

IX. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследо­вания сделайте вывод о наличии у больного той или иной пато­логии желчного пузыря. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о характере течения болезни (острое, хрониче­ское). Для хронического заболевания охарактеризуйте и обо­снуйте фазу болезни (обострение, ремиссия).

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит:

фаза обострения, фаза ремиссии.

Хронический бескаменный холецистит (обострение, ремиссия).


X. Оцените данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови: наличие лейкоцитоза со сдви­гом влево, ускорение СОЭ характерно для обострения хрониче­ского калькулезного (бескаменного) холецистита.

Биохимический анализ крови: повышение содержания холе­стерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока.

Исследование кала и мочи: появление коричневой окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельству­ют о механической желтухе.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование:

I фаза - гипосекреция желчи менее 15 мл свидетельствует о нарушении проходимости печеночных протоков, общего желчно­го протока, а также о патологии экскреторной функции печени.

II фаза - удлинение времени выделения желчи свидетельст­вует о гипертонусе сфинктера Одди, патогномонично для холелитиаза.

III фаза - увеличение количества желчи в эту фазу наблю­дается при закупорке желчного пузыря и воспалении холедоха.

IV фаза - увеличение времени и объема этой фазы указы­вает на застойные явления в желчном пузыре. Стойкое отсутст­вие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем, “отключенном” желчном пузыре. Это происходит при закупорке пузырного и общего желчного протока камнем, а также при воспалительном набухании слизи­стой оболочки пузырного протока.

V фаза - медленное (8—20 капель в минуту) с паузами отделение желчи характерно для нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков и при гипотоническом типе дискинезии желчного пузыря.

Биохимическое исследование желчи: обнаружение кристаллов холестерина, билирубина, Са говорит о нарушении коллоид­ных свойств и является косвенным признаком желчнокаменной болезни. У больных холелитиазом уровень холестерина в пузыр­ной желчи повышен по сравнению с нормой, содержание желчных кислот обычно снижено. Наруша­ется соотношение холевой, дезоксихолевой кислот по сравнению с нормой. Таким образом, умень­шение холато-холестеринового комплекса является индикатором камнеобразования в желчевыводящей системе.

Холецистография: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней.






Сейчас читают про: