Вопросы для контроля исходных знаний. 1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989

Цель занятия

Рекомендуемая литература

1. Василенко В. X. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989.

2. Маев И.В. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного. - МГМСУ, 1999.

3. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М., 1997.

4. Козловская Л. В., Мартынова М. А., под редакцией Тареева. Учебное пособие по клиническим лабораторным методам ис­следования.

5. Материалы лекций.

Мотивация

Умение выяснить субъективную картину заболевания (жало­бы), причинно-следственные связи внешнего воздействия на орга­низм (историю развития заболевания), оценить проявления бо­лезни по данным клиники, инструментальных и лабораторных ме­тодов исследования позволяет правильно поставить диагноз за­болеваний желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический бескаменный холецистит).

Научиться обследованию больных с желчнокаменной бо­лезнью и хроническим калькулезным или бескаменным холециститом, выявлению основных симп­томов заболевания, оценке их и умению, опираясь на данные лабораторных и инструментальных методов исследований (дуо­денальное зондирование, УЗИ), поставить диагноз.

Практические навыки

На основании расспроса, осмотра, пальпации живота и до­полнительных методов обследования студент должен уметь:

1. Выделить основные причины заболевания желчнокаменной болезнью и хроническим холециститом.

2. Выделить основные жалобы, характерные для заболеваний желчевыводящих путей.

3. Провести общий осмотр, осмотр полости рта, живота, пальпацию живота и выявить симптомы заболеваний желчевыводящих путей.

4. Оценить данные фракционного дуоденального зондирования.

5. Оценить данные холецистографии, ультразвукового иссле­дования.

6. Расшифровать данные исследования билирубинового обме­на и определить их диагностическое значение.

7. Уметь обосновать диагноз.

Необходимая предварительная теоретическая подготовка

1. Знание анатомии и топографии органов пищеварения (ка­федра нормальной анатомии).

2. Знание патологической физиологии органов пищеварения (кафедра патологической физиологии).

3. Умение провести расспрос, осмотр и пальпацию живота больных с заболеваниями органов пищеварения (кафедра пропедевтики внутренних болезней).

4. Умение расшифровать данные лабораторных и инструмен­тальных методов исследования (кафедра пропедевтики внутрен­них болезней).

1. Что такое желчнокаменная болезнь?

2. Какие причины способствуют возникновению желчнокамен­ной болезни?

3. Каков механизм образования холестериновых камней в свете современной теории холелитиаза?

4. Каков состав желчных камней?

5. Назовите жалобы, предъявляемые больными с желчнока­менной болезнью, калькулезным холециститом.

6. Что такое печеночная колика? Объясните механизм ее возникновения.

7. Какие симптомы характерны для желчнокаменной бо­лезни, калькулезном холецистите при общем осмотре?

8. Какие симптомы выявляются при пальпации при желчнокаменной болезни, калькулезном холецистите?

9. Назовите осложнения желчнокаменной болезни.

10. Какие инструментальные методы проводятся с диагности­ческой целью при желчнокаменной болезни?

11. Какие контрастные вещества используются при проведе­нии холецистографии?

12. В чем ценность хроматического дуоденального зондиро­вания?

13. Назовите изменения, характерные для желчнокаменной болезни, при фракционном дуоденальном зондировании.

14. С какой целью проводится микроскопическое исследова­ние желчи?

15. С какой целью проводится биохимическое исследование желчи?

16. Какие показатели билирубинового обмена характерны для желчнокаменной болезни?

17. При какой патологии появляется связанный билирубин и желчные пигменты в моче?

18. При какой патологии отсутствует стеркобилин в кале?

19. Какие причины способствуют развитию хронического хо­лецистита?

20. Дайте определение хроническому бескаменному холециститу.

21. Какой вид бактериальной флоры способствует поражению желчного пузыря и протоков?

22. Какие жалобы предъявляют больные с хроническим бескаменным холе­циститом?

23. Какие симптомы характерны при общем осмотре и осмот­ре живота у больных с хроническим бескаменным холециститом?

24. Какие симптомы выявляются при пальпации живота у больных с хроническим холециститом?

25. Какие лабораторные исследования необходимо провести для диагностики хронического калькулезного и бескаменного холециститов?

26. Как изменяются показатели исследования желчи при фракционном дуоденальном зондировании?

27. Как изменяются показатели крови при обострении хрони­ческого холецистита?

СХЕМА ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХРОНИЧЕСКИМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ И БЕСКАМЕННЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ

Опросите больного, выявите жалобы, анамнез, проведите осмотр, пальпацию, перкуссию — составьте предварительный ди­агноз. Проанализируйте имеющиеся данные дополнительных ме­тодов исследования (лабораторные, инструментальные), поставь­те окончательный диагноз.

I. Проведите опрос больного и выявите жалобы:

Боль в животе:

· локализация — в правом подреберье;

· характер — острые, сильные;

· иррадиация — вверх и вправо, под правую лопатку, в правое плечо, шею, челюсть;

· продолжительность — от нескольких минут до нескольких часов и даже дней;

· причины возникновения боли — погрешность в диете (прием жирной пищи,алкоголя), тряская езда, обильный прием пищи.

При желчнокаменной болезни (калькулезном холецистите) часто развивается приступ печеночной (желчной) колики: внезапно, в правом подреберье, начинается интенсивная, “режущая” боль с иррадиацией в правое плечо, ло­патку, которая возникает в результате перемещения мелких камней в область шейки желчного пузыря или непосредственно в пузырный проток. Боль продолжается от нескольких часов до не­скольких дней. Причиной боли является спастическое сокращение желчного пузыря и повышение давления в нем из-за механиче­ского препятствия оттоку желчи, а также рефлекторного спаз­ма, вследствие раздражения нервных элементов пузырного про­тока. Боль сопровождается тошнотой, повторной рвотой, ознобом, лихорадкой.

При хроническом бескаменном холецистите больные ощущают тупые, ною­щие боли в области правого подреберья, которые возникают че­рез 1-3 часа после приема обильной, жирной пищи и жареных блюд, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку. Возникновение боли обусловлено воспалительным поражением стенки желчного пузыря и его рефлекторным спазмом.

Диспепсические жалобы: горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, объясняются рас­стройством секреции желчи и, следовательно, нарушением пере­варивания жиров в кишечнике. Характерны для желчнокаменной бо­лезни, калькулезного и хронического бескаменного холециститов.

Кожный зуд: характерен для подпеченочной желтухи при желчнокаменной болезни и может являться предвестником таких заболеваний, как первичный и вторичный билиарные циррозы печени, заболеваний, при которых причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот и раз­дражение в коже чувствительных нервных окончаний.

Лихорадка: при желчнокаменной болезни связана с воспа­лительным процессом (калькулезный холецистит), осложняющим течение желчнокаменной болезни, что подтверждается возрастающим лейкоцитозом и увеличенным СОЭ. При хроническом бескаменном холецистите, при обострении, может наблюдаться субфебрильная температура.

Изменение окраски мочи: моча при желчнокаменной болез­ни, при наличии закупорки общего желчного протока, приобрета­ет коричневую окраску с серо-желтой пеной за счет появления в ней связанного билирубина.

Изменение окраски кала: кал становится обесцвеченным (ахоличным), имеет глинистый, светло-серый цвет, стеркобилин в кале отсутствует при полной закупорке общего желчного про­тока.

II. Соберите анамнез заболевания:

Выясните время и причину появления первых признаков забо­левания (погрешность в диете, обильное употребление жирной пищи, перенесенные инфекционные заболевания, токсические яды), а также дальнейшую динамику симптомов: усиление болей, ослабление от приема обезболивающих средств, появление тош­ноты, рвоты, горечи во рту, желтухи, изменений окраски мочи и кала.

III.Соберите анамнез жизни:

Выясните факторы, способствующие развитию желчнокамен­ной болезни, хронического калькулезного и бескаменного холецистита:

1. Малоподвижный образ жизни, ожирение, нарушение режи­ма питания, переедание, употребление жирной и богатой холесте­рином пищи ведет к нарушению липидного состава крови и на­рушению состава желчи, что способствует образованию кам­ней - метаболическая теория. Нарушение состава желчи, в част­ности повышение концентрации в желчи холестерина, а также билирубина, изменение соотношения между холестерином и желчными кислотами может приводить к камнеобразованию (при уменьшении содержания желчных ки­слот холестерин становится менее растворимым и приобретает наклонность к выпадению в виде кристаллического осадка).

2. Огромное значение придается нервно-психическим, эмоци­ональным нарушениям, стрессовым ситуациям, а также рефлек­торным влияниям со стороны других органов и систем, которые могут быть причиной функциональных нарушений в опорожнении желчного пузыря, дискинезии желчных путей - теория застоя. Застой желчи может быть вызван и механическим нарушением ее оттока из желчного пузыря при постоянном метеоризме, во время беременности, упорных запорах, сидячем образе жизни. Это может вызывать развитие как желчнокаменной болезни, так и бескаменного холецистита.

3. Необходимо обратить внимание на контакт с химическими, лекарственными и растительными ядами (алкоголь, четыреххло­ристый углерод, соединения фосфора, меди, мышьяка, отравления ядовитыми грибами). При воспалении желчного пузыря богатый белками экссудат нарушает коллоидно-осмотическое равновесие в желчи, вследст­вие чего происходит выпадение билирубина, холестерина и каль­ция, что ведет к образованию смешанных камней. Слущенный эпителий слизистой оболочки желчного пузыря, а также микробы служат основным субстратом, который дает начало камнеобразованию - инфекционная теория. Болезнь Боткина, брюшной тиф, лямблиоз способствуют возникновению как калькулезного, так и бескаменного холецистита.

IV. Проведите общий осмотр больного:

Положение больного: положение активное, но иногда в мо­мент приступа печеночной колики больные мечутся, не могут найти себе места.

Состояние питания: чаще это больные повышенного пита­ния.

Состояние кожных покровов: в период болевого приступа при закупорке общего желчного протока камнем нарастает жел­туха кожных покровов и видимых слизистых, что обусловлено накоплением желчных пигментов в крови, тканях. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, и только окружающие обращают внимание на желтушность склер, а за­тем и кожи. Желтуха может быть постоянной на протяжении нескольких месяцев и приобретает в дальнейшем зелено-желтый цвет за счет накопления биливердина (продукт постепенного окисления билирубина). При хроническом бескаменном холецистите цвет кож­ных покровов, как правило, не изменен.

Следы расчесов: вследствие интенсивного зуда; ксантомы и ксантелазмы в виде желтых бляшек, которые располагаются на верхних веках и образуются за счет внутрикожного отложения холестерина при длительном холестазе.

Со стороны лимфатических узлов, костной и мышечной си­стемы при желчнокаменной болезни и холецистите нет характерных изменений.

V. Проведите обследование органов дыхания:

Изменения со стороны органов дыхания не характерны для желчнокаменной болезни и хронического холецистита.

VI. Проведите обследование сердечно-сосудистой системы:

В момент печеночной колики и обострения хронического холе­цистита (бескаменного) с высокой температурой может наблюдаться тахикардия, иногда стенокардический синдром (рефлекторный спазм коронарных артерий – абдоминально-кардиальный синдром).

VII. Проведите обследование органов пищеварения:

Осмотр живота: при осмотре может быть небольшое выбухание в правом подреберье. При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) правая половина живота может отставать в акте дыхания из-за болей.

Пальпация живота: определяется напряжение передней брюшной стенки, особенно в области правого подреберья, а также резкая болезненность. После стихания болей напряжение мышц прохо­дит, можно прощупать болезненный край печени, а иногда и желчный пузырь в виде округлого или грушевидного тела при его водянке.

При обострении желчнокаменной болезни (калькулезный холецистит) можно определить болевые точки и участки кожной гиперестезии соответственно зо­нам Захарьина-Геда:

1. В области проекции желчного пузыря;

2. В эпигастральной области;

3. В поджелудочно-желчно-пузырной точке;

4. В плечевой зоне;

5. В точке лопаточного угла;

6. В паравертебральных точках справа от VIII до XI груд­ного позвонков;

7. В точке диафрагмального нерва — болезненность при надавливании между передними ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

VIII. Проведите обследование печени и желчного пузыря:

Осмотр области печени: может быть небольшое выбухание в правом подреберье за счет увеличенной печени.

Перкуссия печени: при перкуссии печени размеры по Курлову могут быть увеличены за счет застоя желчи (внутрипеченочный холестаз), смещения нижней границы печени по срединно-ключичной линии и по срединной линии.

Пальпация печени: при пальпации печени край печени болез­нен, гладкий, ровный.

Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь пальпируется вследствие закупорки камнем шейки желчного пузыря или пу­зырного протока в виде грушевидного образования.

Определите патологические симптомы при обострении желчнокаменной болезни и хроническом холецистите:

· положительный симптом Василенко;

· положительный симптом Ортнера;

· положительный симптом Захарьина;

· положительный симптом Мерфи при воспалении желчного пузыря;

· положительный симптом Мюсси (или френикус-симптом справа). Технику выявления данных патологических симптомов см. выше.

Аускультация области печени. При заболевании желчного пузыря может выслушиваться шум трения брюшины (при перихолецистите), напоминающий шум трения плевры. Появление шума трения брюшины - грозный признак глубокого распространения воспалительного процесса на все слои стенки желчного пузыря.

IX. Поставьте предварительный диагноз:

На основании жалоб больного, данных объективного обследо­вания сделайте вывод о наличии у больного той или иной пато­логии желчного пузыря. На основании анамнеза заболевания сделайте вывод о характере течения болезни (острое, хрониче­ское). Для хронического заболевания охарактеризуйте и обо­снуйте фазу болезни (обострение, ремиссия).

Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит:

фаза обострения, фаза ремиссии.

Хронический бескаменный холецистит (обострение, ремиссия).

X. Оцените данные дополнительных методов исследования:

Клинический анализ крови: наличие лейкоцитоза со сдви­гом влево, ускорение СОЭ характерно для обострения хрониче­ского калькулезного (бескаменного) холецистита.

Биохимический анализ крови: повышение содержания холе­стерина (свыше 5,2 ммоль/л), общих липидов (свыше 6000 г/л), связанного билирубина свидетельствует о закупорке общего желчного протока.

Исследование кала и мочи: появление коричневой окраски мочи, связанного билирубина в моче, обесцвечивание кала, отсутствие стеркобилина в кале и уробилина в моче свидетельству­ют о механической желтухе.

Многомоментное фракционное дуоденальное зондирование:

I фаза - гипосекреция желчи менее 15 мл свидетельствует о нарушении проходимости печеночных протоков, общего желчно­го протока, а также о патологии экскреторной функции печени.

II фаза - удлинение времени выделения желчи свидетельст­вует о гипертонусе сфинктера Одди, патогномонично для холелитиаза.

III фаза - увеличение количества желчи в эту фазу наблю­дается при закупорке желчного пузыря и воспалении холедоха.

IV фаза - увеличение времени и объема этой фазы указы­вает на застойные явления в желчном пузыре. Стойкое отсутст­вие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем, “отключенном” желчном пузыре. Это происходит при закупорке пузырного и общего желчного протока камнем, а также при воспалительном набухании слизи­стой оболочки пузырного протока.

V фаза - медленное (8—20 капель в минуту) с паузами отделение желчи характерно для нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков и при гипотоническом типе дискинезии желчного пузыря.

Биохимическое исследование желчи: обнаружение кристаллов холестерина, билирубина, Са говорит о нарушении коллоид­ных свойств и является косвенным признаком желчнокаменной болезни. У больных холелитиазом уровень холестерина в пузыр­ной желчи повышен по сравнению с нормой, содержание желчных кислот обычно снижено. Наруша­ется соотношение холевой, дезоксихолевой кислот по сравнению с нормой. Таким образом, умень­шение холато-холестеринового комплекса является индикатором камнеобразования в желчевыводящей системе.

Холецистография: наличие слабой тени желчного пузыря с неправильными контурами указывает на воспалительный процесс, а участков просветления в тени желчного пузыря - дефектов наполнения овальной формы - на наличие камней.