Лабораторные и инструментальные исследования

Лабо­раторные данные зависят от стадии ХПН. На ранних стадиях из­менения в моче соответствуют изменениям, наблюдающимся при основном заболевании (ХГН, хронический пиелонефрит). При гломерулонефрите имеется протеинурия, и в осадке преобладают эрит­роциты и цилиндры, при пиелонефрите в осадке преобладают лей­коциты.

БАК: снижение клубочковой фильтрации, повышение уровня мочевины, креатинина, пропорционально степени ХПН.

Содержание калия в крови при полиурии понижено, а в терми­нальной стадии ХПН при резком падении клубочкой фильтрации повышено, как и уровень фосфатов и сульфатов, которые способ­ствуют развитию ацидоза.

На ЭКГ при уремии наблюдаются диффузные мышечные изме­нения, нарушения ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия), признаки гипертрофии левого желудка, электролитных нарушений.

Имеются изменения глазного дна в виде ангиоретинопатии, могут возникать кровоизлияния на глазном дне, сопровождающие­ся потерей зрения.

Лечение ХПН.

Для правильного выбора метода лечения необ­ходимо учитывать стадию ХПН.

1. В стадии консервативной терапии проводится лечение, на­правленное на уменьшение интоксикации, других проявлений ХПН, на сохранение остаточной функции почек.

2. В терминальной стадии при креатинине в пределах 0,7—
0,9ммоль/л и диурезе не менее 700—800 мл в сутки должна начинаться подготовка к применению методов очищения крови (программный гемодиализ, перитонеальный диализ) и к пересадке почки.

Лечение основного заболевания в консервативной стадии еще может оказать положительное влияние на течение ХПН и даже уменьшить ее выраженность. Особенно это относится к хроничес­кому пиелонефриту с начальными или умеренно выраженными яв­лениями ХПН.

Режим. Пациентам следует избегать переохлаждений, физи­ческих и эмоциональных перегрузок. Они нуждаются в благопри­ятных условиях труда и быта, в более продолжительном отпуске.

Лечебное питание. Диета при ХПН основывается на следую­щих принципах:

1. Ограничение поступления с пищей белка до 60—40—20 г в сут­ки в зависимости от выраженности почечной недостаточности.

2. Обеспечение достаточной калорийности рациона соответственно
энергозатратам организма (3000 калорий) за счет углеводов и
жиров.

3. Полное обеспечение организма витаминами и микроэлементами.

4. Ограничение поступления с пищей фосфатов.

5. Контроль за поступлением поваренной соли, воды и калия.
Соблюдение этих принципов, особенно ограничение в диете

белка и фосфатов, способствует замедлению прогрессирования ХПН.

У пациента с уремией из-за дефицита цинка в организме резко снижено ощущение сладкого и кислого, чувствительность на соле­ное и горькое сохранена. Усиления сладости и кислоты добивают­ся соответствующими добавками к пище. Чай или кофе можно подкислять лимоном, класть 2—3 чайных ложки сахара на стакан. Рекомендуется употреблять мед, варенье, джем.

Коррекция нарушений водного баланса. Очень важно контро­лировать количество потребляемой воды.

Если нет отеков, сердечной недостаточности и артериальной гипертензии, то пациент должен принимать достаточное количе­ство жидкости, чтобы поддержать диурез в переделах 2—2,5 л в сутки (компенсаторная полиурия).

Если нет желаемого суточного диуреза, то к лечению добавля­ют фуросемид.

Коррекция нарушений электролитного обмена. К важным мероприятиям лечения можно отнести поддержание в организме баланса натрия.

Поэтому обычно назначают диету с низким содержанием соли (5—7 г в сутки). Строгий бессолевой режим должен выполняться при выраженных отеках и высокой гипертензии.

Прием поваренной соли без отечного синдрома и артериаль­ной гипертензии не следует ограничивать.

Имеет значение коррекция содержания калия в крови. В поли-урической стадии возможно развитие гипокалиемии. Она опасна нарушением деятельности сердечной мышцы. В легких случаях гипокалиемии ограничиваются назначением калиевой диеты (пе­ченый картофель, урюк, чернослив, яблоки, цитрусовые), в более тяжелых случаях вводят 10—15 мл 10% раствора калия хлорида или 20—40 мл панангина в 300—500 мл 10% раствора глюкозы с инсулином (4 ЕД).

Гиперкалиемия обычно наблюдается в терминальную стадию ХПН с развитием олигурии. Клинически гиперкалиемия проявля­ется брадикардией, изменениями на ЭКГ (высокий зубец Т, рас­ширение комплекса QRS), пароксизмальными аритмиями и может закончиться остановкой сердца.

При умеренной гиперкалиемии (6—6,5 ммоль/л) следует ограничивать в диете продукты, богатые калием, исключить назна­чение калийсберегающих мочегонных (верошпирон, триамтерен, амилорид), назначить 70% сорбит внутрь до развития диареи.

При ХПН развивается нарушение метаболизма кальция (гипо-кальциемия). Появляются мышечные подергивания. Изредка та­кие подергивания переходят в большие судорожные припадки — так называемая уремическая эклампсия.

С целью коррекции уровня кальция крови применяют препара­ты кальция (лактат, глюконат или карбонат). Необходимо так­же уменьшить поступление фосфатов с пищей и назначить препа­раты уменьшающие всасывание фосфатов в кишечнике (альмагель 10 мл 4 раза в день).

Борьба с азотемией (уменьшение задержки продуктов белко­вого обмена). Применяется малобелковая диета (изложено выше). Сорбенты. Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорби­руют на себе аммиак и другие токсические вещества в кишечни­ке. В качестве сорбентов чаще всего используются энтеродез или карболен по 5 г на 100 мл воды 3 раза в день через 2 часа после еды, полифепан, энтерогель.

В целях развития послабляющего эффекта и выделения азо­тистых шлаков с кишечным содержимым используют сорбит и ксилит.

Используются препараты растительного происхождения для уменьшения азотемии (хофитол, леспенефрил). Эти препараты эффективны у пациентов с сохранным диурезом и относительно невысоким уровнем креатинина.

Известен препарат кофитол (хофитол), представляющий собой галеновую форму артишока. На фоне его приема отмечается при­рост диуреза на 60—70%, увеличение экскреции мочевины. Пре­парат вводят внутримышечно и внутривенно.

Из других фитопрепаратов полезными является применение пре­паратов чеснока. Известно его воздействие на нарушения микро­циркуляции, антисептические эффекты.

Постоянное употребление чеснока в пищу приводит к исчезно­вению обострений хронического пиелонефрита и снижению ско­рости прогрессирования почечной недостаточности. Анаболичес­кие препараты применяются для уменьшения азотемии в началь­ных стадиях ХПН. При лечении этими средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение

2—3 недель.

Коррекция кислотно-щелочного равновесия. При метаболи­ческом ацидозе необходима его коррекция, для чего в зависимоети от его выраженности можно использовать натрия гидрокарбо­нат (питьевая сода) внутрь по 10—15 г в сутки, содовые клиз­мы — 300—500 мл 5% раствора соды, внутривенные введения натрия гидрокарбоната в 4% раствора под контролем рН крови.

Снижению степени ацидоза способствует включение в диету моркови, картофеля, свеклы, апельсинов, яблок.

Алкалоз при ХПН встречается значительно реже и нередко со­четается с гипокалиемией. В этих случаях эффективно введение калия хлорида.

Лечение артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия является неотъемлемым признаком почечной недостаточ­ности и встречается практически у всех пациентов.

Артериальная гипертензия носит обычно упорный характер и плохо поддается терапии. Высокие цифры АД способствуют прогрессированию ХПН, усугубляют развитие сердечной недостаточ­ности, резко ухудшают прогноз, уменьшают продолжительность жизни пациентов. Снижение АД должно производиться под конт­ролем величины диуреза и клубочковой фильтрации. Низкие циф­ры АД приводят к уменьшению клубочковой фильтрации Поэтому считается приемлемой артериальная гипертензия в пределах 130— 160/-80—90 мм рт. ст.

Лечение анемии. Важной задачей в лечении является коррек­ция анемии — постоянного спутника ХПН. Анемический синд­ром является полиэтиологичным состоянием. Причиной анемии являются дефицит эритропоэтина, кровоточивость, внутрисосудистый гемолиз, повышенный уровень ингибиторов эритроцитопоэза, дефицит витамина В₆, фолиевой кислоты, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов до 60 дней (норма — 120 дней).

Анемия при ХПН, как правило, нормохромная, лечение ее не всегда эффективно.

Следует отметить, что большинство пациентов удовлетворитель­но переносят анемию со снижением уровня гемоглобина даже до 50—60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции, улуч­шающие кислородно-транспортную функцию крови.

Основные направления лечения анемии при ХПН:

- борьба с кровопотерями;

- препараты железа обычно внутрь и лишь при плохой переноси­мости их вводят внутривенно или внутримышечно;

- лечение эритропоэтином. Препараты вводятся только подкожно.

Поливитаминотерапия. Целесообразно применение витами­нов В₆ и В₁₂, поливитаминных комплексов (ундевит, декамевит, олиговит и др.).

Лечение инфекционных осложнении.

Появление инфекционных осложнений приводит к резкому сни­жению функции почек.

При проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости снижать дозы применяемых препаратов, учиты­вая нарушение выделительной функции почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств (аминогликозиды: гентамицин, канамицин, стрептомицин, бруламицин, тобрамицин). Токсичность этих антибиотиков значительно усиливается при сочетании с мочегонными средствами. Умеренно нефроксичны тетрациклины, нитрофураны и препараты налидиксовой кислоты.

Пенициллин и полусинтетические пенициллины (оксациллиу, ампициллин, метициллин), макролиды (эритромицин, макропен), цефалоспорины не являются нефротоксичными и могут назначаться, в обычных дозах.