Вопрос 5. Диагностика повреждений кровеносных сосудов. Оказание первой помощи

Ранения и травмы кровеносных сосудов характеризуются значительным разнообразием морфологических вариантов повреждений собственно сосудов и окружающих тканей, а также развитием жизнеугрожающих последствий травм.

Классификация травмы кровеносных сосудов (артерий, артерий и вен, вен)

- Механизм повреждения сосудов (огнестрельные и неогнестрельные травмы).

- Характер повреждения сосудистой стенки (дефект, полный и неполный перерыв, боковое и сквозное ранение, ушиб, сдавление).

- Характер сопутствующих (в области ранения сосуда) и сочетанных (по локализации) повреждений.

- Сроки после ранения сосудов: "свежая травма" непосредственно после ранения и отдалённые последствия повреждения сосудов (пульсирующая гематома, травматическая аневризма, травматический артериовенозный свищ).

- Характер жизнеугрожающих последствий: кровотечение (вид, локализация, сроки) и острая ишемия (компенсированная, некомпенсированная и необратимая ишемия при повреждении артерий конечностей, ишемические нарушения сознания при повреждениях артерий шеи, некробиоз внутренних органов при повреждениях висцеральных сосудов).

Клиника. Ранения кровеносных сосудов сопровождаются рядом общих и местных нарушений функций организма. Общие нарушения обусловлены острой кровопотерей, признаками которой являются слабость, сухость во рту, головокружение, бледность, слабый и частый пульс, снижение АД. Кровотечение к моменту осмотра раненого врачом, как правило, уже остановлено тем или иным способом, либо остановилось самостоятельно. Степень тяжести кровопотери определяется интенсивностью кровотечения, а также характером ранения. Кровопотеря менее значительна при полных перерывах артерий (концы сосуда сокращаются, вызывая спонтанную остановку кровотечений), при узких отверстиях раневых каналов в окружающих тканях (излившаяся кровь сдавливает сосуд за счет образования напряженной гематомы).

К местным симптомам повреждения сосудов относятся:

- локализация раневого канала в проекции магистрального сосуда,

- наличие напряженной субфасциальной гематомы в окружности раны,

- пульсация гематомы и выслушивание патологических шумов над ней при аускультации,

- признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, ослабление или отсутствие периферической пульсации, нарушения чувствительности и подвижности конечности). В совокупности, перечисленные общие и местные признаки встречаются у 85% раненых с повреждением сосудов, при этом постановка диагноза сосудистой травмы трудностей не вызывает. В то же время у остальных 15% раненых повреждения сосудов могут легко быть просмотрены из-за отсутствия наружного кровотечения (в случае закрытой травмы сосудов) и признаков острой ишемии (при хорошем коллатеральном кровотоке), при наличии тяжелых сочетанных повреждений и др.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помощью ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной ангиографии. В неясных случаях предпринимают оперативную ревизию области предполагаемого ранения сосуда.

Если свежее ранение магистральных сосудов осталось недиагностированным, могут развиваться последствия сосудистой травмы в виде пульсирующей гематомы, вокруг которой постепенно образуется капсула — с трансформацией гематомы в травматическую (ложную) аневризму. При тесном соприкосновении места ранения артерии и вены формируются травматические артериовенозные свищи.

Первичное травматическое нарушение магистрального кровотока, перевязка или неудачное восстановление сосуда могут осложняться развитием ишемического некроза конечности или сопровождаются формированием хронической артериальной и венозной недостаточности.

Первая помощь. Первая медицинская помощь при кровотечениях на месте происшествия преследует цель временно остановить кровотечение, чтобы затем доставить пострадавшего в лечебное учреждение, где кровотечение будет прекращено окончательно. Первая помощь при кровотечении осуществляется наложением повязки либо жгута, максимальным сгибанием поврежденной конечности в суставах.

Остановка венозного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки.

Для этого поверх раны накладывают несколько слоев марли, тугой комок ваты и плотно забинтовывают. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро закрываются свернувшейся кровью, поэтому данный способ остановки кровотечения может быть окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение можно временно остановить прижатием кровоточащего сосуда пальцами ниже места ранения.

Для остановки артериального кровотечения необходимы энергичные и быстрые меры. Если кровь течет из небольшой артерии, хороший эффект даёт давящая повязка.

Для остановки кровотечения из крупного артериального сосуда используют прием прижатия артерии выше места повреждения. Этот способ прост и основан на том, что ряд артерий можно полностью перекрыть, прижимая их к подлежащим костным образованиям в типичных местах.

Длительная остановка кровотечения при помощи пальцевого прижатия артерии невозможна, так как это требует большой физической силы, утомительно и практически исключает возможность транспортировки.

Надежным способом остановки сильного кровотечения из артерии конечности является наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного).

Жгут накладывают поверх рукава или брюк, но не на голое тело: можно повредить кожу. Держат жгут у взрослого человека не более 2 ч (зимой — не более 1 ч), более продолжительное сдавливание сосудов может привести к омертвению конечности. Под жгут обязательно подкладывают записку с точным (до минуты) указанием времени его наложения.

Если жгут наложен правильно, кровотечение прекращается немедленно, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута исчезает. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мышц, нервов, сосудов и стать причиной паралича конечности. При слабо наложенном жгуте создаются условия для венозного застоя и усиления кровотечения.

Если нет специального жгута, можно использовать подручные средства: ремень, косынку, кусок материи, платок и т. п. Жгут из подсобных материалов называется закруткой. Для наложения закрутки необходимо применяемый для этого предмет свободно завязать на требуемом уровне. Под узел следует провести палочку и, вращая ее, закручивать до полной остановки кровотечения, затем палочку фиксировать к конечности. Наложение закрутки болезненно, поэтому под нее надо обязательно подложить вату, полотенце или кусок ткани, сложенной в 23 раза. Все ошибки, опасности и осложнения, отмеченные при наложении жгута, полностью относятся и к закрутке.

Для остановки кровотечения на время транспортировки применяют прижатие артерий путем фиксации конечностей в определенном положении. При ранении подключичной артерии остановить кровотечение можно максимальным отведением рук назад с фиксацией их на уровне локтевых суставов.

Останавливая кровотечение из ран на предплечье (плече, бедре или голени), в локтевой сгиб (подмышечную впадину, паховую складку или подколенную ямку) кладут валик из ваты или туго свернутой ткани, сгибают до отказа руку в локтевом суставе (или соответственно в плечевом, прижимая ее к туловищу, а ногу — в тазобедренном или коленном суставе) и закрепляют в таком положении с помощью бинта, платка, ремня, полотенца. Оставлять конечность в таком положении можно, как и жгут, не более чем на 2 ч.

Этот способ непригоден при переломах костей или сильных ушибах.