Вопрос 2. Деформация грудной клетки и лопатки

Вопрос 1. Механизм травм и классификация переломов.

Травма, или повреждение - это внезапное воздействие факторов внешней среды (механических, термических, химических и др.) на ткани, органы или организм в целом, приводящее к анатомо-физиологическим изменениям, сопровождающимся местной и общей реакцией организма.

Переломы – это нарушение костей, которые сопровождаются нарушением их целостности.

 

Переломы бывают травматическими и патологическими; открытыми и закрытыми; первично открытые(повреждающим фактором) и вторично открытые(костным отломком);

Травмы бывают изолированными (с повреждением одного анатомо-функционального образования опорно-двигательного аппарата); множественными (с повреждением двух и более анатомо-функциональных образований или повреждением сосудов и нервов в различных сегментах конечностей); сочетанными (повреждения внутренних органов в различных полостях с травмой опорно-двигательной системы) и комбинированными (одновременное наличие у пострадавшего двух этиологически разнородных повреждений).

В зависимости от характера излома кости: поперечный, продольный, косой, винтообразный, оскольчатый, фрагментарный, многооскольчатый, раздробленный, вколоченный, компрессионный, отрывной. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдаются T- и V- образные переломы.

По локализации: переломы длинных трубчатых костей – на диафизарные, метафизарные и эпифизарные. Также различают внутри-, около- и внесуставные.

По механизму: прямой и непрямой.

По осложнениям: осложненные (ранение сосудисто-нервного пучка отломком) и неосложненные.

Также: изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные; со смещением и без смещения.

По виду смещения: по ширине, длине, оси и ротационное.

По AO/ASIF (универсальная классификация).

Каждую кость или группу костей обозначают цифрой от 1 до 8: 1 - плечевая кость; 2 - лучевая и локтевая кости; 3 - бедренная кость; 4 - большеберцовая и малоберцовая кости; 5 - позвоночный столб; 6 - кости таза; 7 - кости кисти; 8 - кости стопы.

Все остальные кости классифицируют под цифрой 9: 91.1 - надколенник; 91.2 - ключица; 91.3 - лопатка; 92 - нижняя челюсть; 93 - кости лица и черепа.

По сегментам длинных костей (1, 2 и 3): проксимальный, диафизарный и дистальный. Лодыжки являются исключением, их классифицируют как 4-й сегмент большеберцовой или малоберцовой кости (44).

Три типа переломов длинных костей. А (простой) – контакт между двумя отломками возможен более 90%. B (клиновидный) – оскольчатый или многооскольчатый, при котором возможно некоторое прикосновение основных отломков без промежуточных фрагментов. C (сложный) – оскольчатый или многооскольчатый перелом при котором контакт между отломками возможен только через промежуточные фрагменты.

Метафизарные переломы (сегменты 1 и 3) определяют на основе характера перелома суставной поверхности и утраты ее связи с диафизом. А – околосуставной перелом – линия перелома не проходит через суставную поверхность. В – неполный суставной – линия перелома проходит через суставную поверхность, но часть эпифиза сохраняет связь с диафизом. С – полный внутрисуставной – суставная поверхность расколота и полностью утратила связь с диафизом.

 

Вопрос 2. Деформация грудной клетки и лопатки.

Деформации грудной клетки чаще всего связаны с пороком развития позвоночника, ребер, грудины, лопаток. Кроме того, аномалии развития грудной клетки у детей - следствие перенесенных заболеваний: рахит, костный туберкулез, хронические гнойные инфекции в легких, рубцовые сужения пищевода при ожогах, а также других повреждений в области груди в результате диспропорции и отставания в росте костей грудной клетки.

Пороки развития позвоночника не только приводят к его искривлениям, но могут отразиться и на форме грудной клетки - она становится асимметричной, грудина смещается от средней линии в сторону, ребра деформируются. Изменение положения диафрагмы и грудных органов оказывает влияние на их функцию, преимущественно страдают легкие и сердце.

Аномалии развития ребер: отсутствие отдельных ребер, добавочные ребра, раздвоение ребер, их сращение. Одно или несколько ребер (чаще с одной стороны) могут отсутствовать, либо быть недоразвитыми. При недоразвитии конца ребра (чаще грудинного) - патологическая подвижность, податливость грудной клетки на ограниченном участке. Одновременно недоразвиты бывают и мышцы. Нередко недоразвитым и отсутствующим ребрам соответствуют неправильно развивающиеся позвонки. Раздвоенные ребра (вилка Люшки) приводят к деформации грудины и могут быть причиной задержки при спускании лопаток в период эмбриогенеза. Сращенные между собой ребра (особенно в их позвоночных концах) являются следствием тяжелых искривлений позвоночника и грудной клетки. Аномалии развития ребер вообще редко бывают изолированными; чаще сочетаются с добавочными клиновидными грудными позвонками, а искривления позвоночника и грудной клетки комбинируются.

Аномалии развития грудины встречаются реже и выражаются в ее отсутствии или расщеплении; чаще нижняя часть грудины или рукоятка. Передняя грудная стенка при этом очень податлива и мягка: она следует за дыхательными движениями, втягиваясь при вдохе и выпячиваясь при выдохе; может быть видна пульсация сердца. При отсутствии грудины ребра соединены между собой фиброзной пластинкой, которая с возрастом становится более плотной и менее податливой при дыхании. Редкая аномалия - окостенение реберных хрящей. У лиц пожилого возраста это - возрастная особенность, однако это может встречаться как следствие хронических инфекций (малярия, сифилис) и как врожденная аномалия.

Окостенение I ребра, анкилоз реберно-грудинного сочленения как врожденная аномалия - верхняя часть грудной клетки при этом имеет форму овала без нормального вдавления сверху. Врожденный анкилоз I реберно-грудинного сочленения мешает нормальному развитию грудной клетки: тормозится боковое расширение грудной клетки, дыхание поверхностное - предрасполагает к развитию эмфиземы и туберкулеза.

Недоразвитие позвоночника, грудины, ребер и лопаток, отсутствие ключиц вызывают различные по форме и выраженности искривления грудной клетки. Наиболее часто встречающиеся формы деформированной грудной клетки: воронкообразная, плоская и килевидная.

 

Килевидная (куриная) грудь (pectus carinatum) характеризуется увеличением передне-заднего диаметра грудной клетки; грудина и мечевидный отросток резко выступают вперед, а рукоятка отогнута, ребра подходят к грудине под острым углом, с боков в нижней части грудная клетка имеет вдавления.

Наблюдается при врожденных кифосколиозах вследствие сдвигающихся кзади и вбок деформированных или добавочных позвонков, а также когда нарушен рост позвоночника в длину. Чаще эта аномалия является приобретенной как следствие рахита, туберкулезного спондилита и прогрессирующей врожденной хондродистрофии.

Плоская грудь (pectus planum) является следствием слабого телосложения и бывает у лиц с недостаточным физическим развитием. Врожденные аномалии редко ее вызывают.

Прогноз при куриной и плоской для жизни благоприятный, так как серьезных расстройств органов груди не наблюдается. Однако без соответствующего лечения м.б. усиление деформации и нарастание функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, устранение которых возможно только оперативно - торакопластика.

Воронкообразная грудь (pectus excavatum) также "грудь сапожника" - м.б. врожденной и приобретенной (рахит, остеомаляция, хондродистрофия). Характеризуется воронкообразным углублением нижней части грудной стенки и верхней части брюшной стенки, кратерообразным углублением и дорсальным изгибом мечевидного отростка и реберно-хрящевых сочленений. Боковой границей углубления являются реберные хрящи. Грудная клетка в поперечном диаметре несколько увеличена. Эта патология нередко ведет к развитию кифоза в грудном отделе позвоночника.

Врожденную воронкообразную грудь пытались объяснить внутриутробным давлением на грудину, следствием нарушенного эмбриогенеза, а также наличием плотных сращений между грудиной и диафрагмой, что приводит к постоянной тяге грудины внутрь.

При врожденной деформации дети жалоб вначале не предъявляют - изменения косметические. Как правило, с ростом деформация увеличивается. Растущие ребра как бы подтягивают и больше вдавливают внутрь грудину, которая при крайних степенях деформации упирается в позвоночник. При этом она сдавливает сердце и магистральные сосуды, смещая их влево. Дети с резко выраженной патологией астеничны, отстают физически, мышечная система слаба, газообмен нарушен вследствие сердечной и легочной недостаточности. Также наблюдаются расстройства КОС, белкового, углеводного, минерального обмена.

О степени деформации можно судить по гипсовому слепку вогнутости, по количеству жидкости, удерживающемуся при горизонтальном положении ребенка, по величине наименьшего переднезаднего размера. Динамика этих размеров говорит о степени развития деформаций.

По клинике - три стадии заболевания: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную в зависимости от нарушений со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем. Виды деформаций: симметричная, асимметричная и плоско-воронкообразная. В зависимости от глубины «воронки» и степени смещения сердца различают три степени: I степень — глубина в пределах 2 см без смещения сердца; II степень — глубина не более 4 см и смещение сердца в пределах 2—3 см, III степень — глубина деформации более 4 см, а смещение сердца более 3 см. Указанная классификация имеет большое значение для правильных показаний к оперативному лечению.

При деформациях грудной клетки лечение сводится к остановке нарастающих искривлений, профилактике вторичных деформаций. Назначаются гимнастические упражнения в домашних условиях или в гимнастическом зале ортопедии, как только ребенок начнет ходить. При недоразвитии ребер или грудины гимнастика должна сочетаться с массажем мышц и проводиться в течение многих лет; ребенок должен находиться под наблюдением ортопеда. При аномалиях развития позвоночника показаны такие же консервативные методы лечения, как и больным с искривлением позвоночника. Для исправления деформации грудной клетки назначаются упражнения на трапеции, кольцах, лестнице; спортивные игры (баскетбол, волейбол, плавание, гребля) - строго индивидуально с учетом вида, степени деформации. К корсетам следует относиться осторожно, т.к. они ослабляют мышцы, выключая их из активной функции. Оперативное лечение возможно лишь при отдельных аномалиях развития скелета: при врожденном синостозе ребер, при врожденном анкилозе I реберно-грудинного сочленения, при больших вторичных искривлениях грудной клетки на почве сколиозов (частичная резекция ребер).

Оперативное лечение воронкообразной грудной клетки показано лишь при прогрессирующих резко выраженных формах, т. е. II и III ст. деформации, а также при быстром прогрессировании. Оно должно проводиться не ранее 3—4 и лучше не позже 14 лет.

Есть 4 группы оперативного лечения: 1) торакопластика с применением наружных тракционных швов; 2) торакопластика с использованием для фиксации металлической спицы или пластинки; 3) торакопластика с использованием для фиксации ребра или костных трансплантатов; 4) торакопластика без применения тракционных швов или фиксаторов.

Врожденное высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля) — порок развития, когда одна из лопаток на 4—5 см стоит выше другой (чаще слева). Одновременно она оказывается повернутой вокруг сагиттальной оси так, что нижний угол лопатки приближен к позвоночнику, а наружный край наклонен книзу.

Причина - задержка ее опускания в период эмбриогенеза. Причины неопущения: расширенная лопатка, первичная недостаточность мышц, задержка в развитии позвоночника.

Частое сочетается с раздвоенными ребер, клиновидными грудными позвонками и др.

Клиника. Размеры лопатки обычно на 1—2 см меньше здоровой в длину и до 1 см больше в ширину. Верхний угол лопатки обычно резко выпячен на боковой стороне шеи и представляется в виде изогнутого к ключице крючка. Надплечье больной стороны несколько выше. Иногда бывает синостоз лопатки с нижними шейными или верхними грудными позвонками, врожденный сколиоз, укорочением плеча больной стороны, аномалии ключицы и кривошея. Функциональные нарушения — резкое ограничение движений в плечевом суставе, поднятие плеча только до 90°. Врожденное высокое стояние обоих лопаток бывает редко.

Лечение. Консервативное лечение не дает результативного эффекта. Массаж и гимнастика могут проводиться у детей в предоперационном периоде для укрепления мышц спины и выработки правильной осанки. Оперативно - мобилизация лопатки, низведении и фиксации ее на новом месте. После операции прогноз в отношении формы и функции плеча и спины улучшается, если после проводятся активные занятия лечебной гимнастикой и спортом (плавание (на спине), гребля, баскетбол, волейбол).

Крыловидная лопатка (scapula alata) — врожденная деформация, состоящая в оттопыривании медиального края лопатки от задней части грудной клетки. Чаще двусторонне, нередко сочетается с врожденным высоким стоянием лопатки. Дифф диагностика с крыловидной лопаткой на почве детского паралича (при которой поражены ромбовидные и трапециевидные мышцы). Лечение консервативное: длительный массаж, лечебная гимнастика и создание правильной осанки. Тяжелые односторонние деформации лечат оперативно (мобилизация медиального края лопатки и фиксация нижнего угла к VIII ребру ближе к средней линии). Предварительно для облегчения исправления деформации рекомендуется произвести остеотомию клювовидного отростка или Z-образную остеотомию ключицы (Дюваль).