Вопрос 7. Методы обследования больных в травматологии и ортопедии

Обследование больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательной системы основывается на общих принципах, принятых в медицине, на хороших знаниях пропедевтики с учетом специфических особенностей травматологии и ортопедии.

Примерная схема обследования больного:

1. Выяснение жалоб.

2. Сбор анамнеза:

• история настоящего заболевания (anamnesis morbi),

• история жизни (anamnesis vitae).

3. Настоящее состояние больного:

• общий осмотр и физикальное обследование больного (status praesens),

• осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis).

При этом используются следующие приемы: оценка осанки, походки, "анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определение деформаций, определение амплитуды движения в суставах, измерение длины и окружности конечностей, определение мышечной силы.

4. Неинвазивные дополнительные методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, ангиография, электрофизиологическое, биомеханическое обследования).

5. Инвазивные дополнительные методы обследования (пункция, биопсия, артроскопия).

6. Лабораторная диагностика.

После обследования пациента должен быть установлен диагноз.

Вопрос 8. Болезнь Шойермана-Мау.

Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шойермана—May, юношеский кифоз). Данное заболевание встречается наиболее часто среди всех остеохондропатий. Среди детей оно составляет до 37 % случаев. Заболевание обычно возникает в возрасте 11 — 17 лет, хотя нередко отмечается и у 5 —6-летних детей, чаще — мальчиков. Заболевание может передаваться по наследству с доминантным типом наследования. Наиболее часто поражаются VII—X грудные позвонки, хотя возможны и другие локализации. Асептическому некрозу подвергаются обычно 3 — 4 позвонка. Как правило, болезнь диагностируют уже в стадии склероза. Характерны ранняя фиксация деформации и малая податливость к коррекции, что обусловлено характером патологических изменений в телах позвонков и межпозвонковых дисков.

В клиническом течении юношеского кифоза можно выделить определенные фазы. В начальной фазе болезнь протекает латентно, безболезненно, что характерно для течения остеохондропатий. Лишь к концу школьных занятий подросток начинает отмечать чувство усталости в мышцах спины, желание полежать. Внешне определяют патологическую осанку с отклонением плечевого пояса вперед от фронтальной плоскости туловища. Намечаются признаки равномерного кифоза (в отличие от острого туберкулезного горбика). При давлении на остистые отростки позвонков VI грудного позвонка и ниже локальной болезненности не возникает. Определяя это состояние как «сутулость», пропускают более серьезную патологию позвоночника. Рентгенологически намечается нерезко выраженная клиновидная деформация тел позвонков, но кифоз еще не фиксирован.

Следующая фаза клинических проявлений характеризуется ясно выраженным грудным кифозом чаще на уровне Th5—Th12 и L2 и выявляется в возрасте 12— 17 лет. Кифоз частично фиксирован, но деформация прогрессирует. Верхний отдел туловища смещен кзади, средний и нижний отклонены кпереди от фронтальной плоскости. Выше и ниже кифотической деформации определяют лордоз с напряжением поясничных мышц. Лордоз не фиксирован, является компенсаторным. Временами отмечают боли ниже фиксированных позвонков. Локализация кифоза в среднем и нижнегрудном отделах позвоночника длительное время не вызывает грубых нарушений функции, так как в поясничном и шейно-грудном отделах подвижность не нарушается. Рентгенологически в этой фазе заболевания можно отметить выраженную клиновидную деформацию тел двух или трех позвонков и нарушение структуры эпифизарных пластинок тел позвонков.

В последней фазе клинического течения (в возрасте старше 18 лет) появляется стойкая деформация позвоночника, которая может достичь значительных размеров. Грудная клетка спереди западает. Боль, особенно после физической нагрузки, в этот период является постоянным симптомом и объясняется развитием остеохондроза. Рентгенологически определяют резко выраженную клиновидную деформацию тел двух, трех, четырех позвонков.

С целью ранней диагностики (на дорентгенологической стадии) признаки болезни необходимо выявлять при профилактических осмотрах группы риска с назначением более углубленного обследования (КТ, МРТ, денситометрия, сцинтиграфия). В будущем, по-видимому, станет возможным для определения группы риска проведение генетического исследования.