2018-02-13
346
ГРАЖДАН, ВЫЕЗЖАЮЩИХ ЗА ПРЕДЕЛЫ ПОСТОЯННОГО МЕСТА ЖИТЕЛЬСТВА
По «страхование потерь от вынужденного отказа от поездки»
Страховщик не вправе разглашать полученные им в результате своей профессиональной деятельности сведения о состоянии здоровья и имущественном положении Страхователя (Застрахованного лица). За нарушение тайны страхования Страховщик несет ответственность в соответствии со статьей 946 Гражданского кодекса Российской Федерации.
| Прошу заключить договор страхования в пользу меня/ ____________________(Ф.И.О. Застрахованного) в связи с выездом за границу от непредвиденных расходов, а также дополнительно от расходов, связанных с вынужденным отказом от поездки, готов_ предоставить следующие данные о страхуемом лице: | |
| Дата рождения | |
| Место рождения | |
| Серия и номер загранпаспорта | |
| Дата выдачи | Действителен до |
| Кем выдан | |
| Гражданство | |
| Семейное положение | |
| Место работы | |
| Должность в настоящее время | |
| Адрес по прописке | |
| Контактные телефоны | |
| Совместно следуют дети до 18 лет | |
| Страна въезда | |
| Цель поездки | |
| Сроки поездки | |
| Туристическая организация, номер Договора | |
| Стоимость тура на каждого человека | |
При положительном ответе на любой из ниже перечисленных вопросов, просьба написать пояснение на обратной стороне заявления.
| Вы впервые выезжаете за границу? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Есть ли родственники за границей? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Имеются ли хронические заболевания, беременность? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Находится ли в больнице кто-либо из близких родственников? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Находится ли в судопроизводстве какое-либо дело, в котором возможно участие лица, в пользу которого заключается договор страхования? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Были ли ранее отказы в получении визы и в какую страну? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Имеются ли отметки о ранее полученных визах в страны Шенгенского соглашения в действующем загранпаспорте? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Заключали ли Вы договора страхования по аналогичным рискам? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Обращались ли Вы в страховую компанию за возмещением по этому риску? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Заключен ли договор страхования финансовых расходов с иным Страховщиком? | ДА ¨ НЕТ ¨ |
| Во время предыдущих поездок законодательство посещаемых стран не нарушал, ни к уголовной, ни к административной, ни к какой-либо другой ответственности не привлекался. | |
| С правилами страхования ознакомлен, на руки получил и согласен им следовать. | |
Страхователю известно, что данное Заявление является юридической основой Договора страхования и что в пределах осуществления данного Договора он несет полную ответственность за точность сведений, содержащихся в Заявлении.
Страхователь__________________________ ________________________дата _________________
