Учетные медицинские документы

К индивидуальным учетным документам относятся первичная медицинская карточка, история болезни, карточка учета раненых и больных и карточка эпидемиологического обследования инфекционного заболевания.

Первичная медицинская карточка – документ строго персонального медицинского учета, предназначенный для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи раненым и больным на этапах медицинской эвакуации (во время Великой Отечественной войны - карточка передового района). Она свидетельствует факт ранения (заболевания) и дает право раненому (больному) на эвакуацию в тыл.

Первичная медицинская карточка ведется на всех раненых и больных, выбывших из строя в связи с ранением или заболеванием на срок не менее суток, при первом оказании врачебной помощи (в МП, омедо (медр)). В ВПГ карточка заводится только на тех раненых, которые поступили в ВПГ, минуя войсковые этапы оказания медицинской помощи, а также на тех, кто не подлежит лечению в данном ВПГ и после оказания неотложной помощи будет эвакуированы в другое лечебное учреждение.

Направление раненых и больных из МП, омедо (медр) в ВПГ, военные медицинские организации и лечебные организации Министерства здравоохранения без первичных медицинских карточек (или истории болезни) не разрешается.

Первичная медицинская карточка состоит из собственно карточки (краткая история болезни) и отрывной части – корешка первичной медицинской карточки, который остается в МП (омедо, медр, ВПГ, МОСН), где была впервые заполнена сама карточка и служит основой для составления ежедневного медицинского донесения о раненых и больных.

На этапе медицинской эвакуации, где раненому (больному) оказывается впервые врачебная помощь, заполняется лицевая сторона первичной медицинской карточки и её корешок. После этого корешок отрезается от карточки и используется для составления очередного донесения по медицинской службе. В первичной медицинской карточке регистрируются общие сведения о раненом (больном), диагноз, дата и час поражения (заболевания), медицинская помощь, время и место ее оказания, способы и средства эвакуации.

Для обозначения вида ранения имеются символические рисунки, которые подчеркиваются. Локализация ранения указывается на силуэте человека (характер ранения подчеркивается, места ранения обводятся). Также обозначается очередность, способ эвакуации и этап, куда эвакуируется раненый (больной).

Первичная медицинская карточка имеет цветные отрывные полосы (красную, черную, желтую и синюю), предназначенные для сигнализации последующему этапу медицинской эвакуации о необходимости оказания того или иного вида неотложной медицинской помощи или немедленного выделения из общего потока раненых и больных:

красная полоса – указывает на необходимость срочного оказания медицинской помощи;

черная – свидетельствует о наличии инфекционного или психического заболевания, а также бактерионосительства, вследствие чего раненый или больной должен быть изолирован;

желтая – обозначает нуждаемость раненого (больного) в санитарной обработке;

синяя – констатирует необходимость проведения специальных мероприятий при радиационном поражении.

Если раненый (больной) нуждается одновременно в нескольких медицинских мероприятиях, на карточке могут быть оставлены две или более цветных полос.

Заполненная первичная медицинская карточка подписывается врачом, заверяется печатью части и вместе с раненым отправляется на следующий этап эвакуации. Карточка прикрепляется к повязке раненого или вкладывается в левый карман верхней одежды и сопровождает раненого (больного) до наступления у него того или иного исхода лечения (возвращение в воинскую часть, увольнение из ВС РБ, смерть) и хранится постоянно со всеми другими его медицинскими документами.

Первичная медицинская карточка раненого (больного), оставленного в омедо (медр) для лечения на срок до 5 суток используется как история болезни. В этом случае на оборонной стороне карточки делаются записи о состоянии раненого (больного) и оказанной медицинской помощи, а по окончании лечения указывается его исход. Обратная сторона карточки используется для записи данных о медицинской помощи, оказанной на последующем этапе. Заполнение карточки продолжается до того, пока не будет заведена история болезни. Карточка вклеивается в историю болезни между первым и вторым её листами.

Первичные медицинские карточки на всех раненых и больных с определившимся исходом и не имевших истории болезни, направляются вышестоящему медицинскому начальнику.

История болезни заводится на каждого больного (раненого) в ОМО, госпиталях. Она является ценным источником медицинской информации и широко используется как для текущих, так и последующих углубленных военных медико-статистических разработок с целью научного обобщения опыта медицинского обеспечения войск.

Карточка учета раненых и больных является основным учетно-статистическим документом в госпиталях во время войны и заполняется на каждого поступившего в госпиталь.

Карточка эпидемиологического обследования инфекционного заболевания предназначена для учета всех инфекционных заболеваний и эпидемической обстановки.

К групповым учетным документам относятся журналы, книги, списки.

Книга учета раненых и больных является важным документом, в котором регистрируются все обратившиеся за медицинской помощью, включая и тех, кому эта помощь оказывается амбулаторно. В ней кроме паспортных данных записывается дата и час поражения, время поступления, диагноз, содержание оказанной медицинской помощи, исход. Книга ведется в МП, омедо (медр), ВПГ, МОСН.

Книга учета переливания крови и кровезамещающих жидкостей ведется в омедо (медр), ВПГ, МОСН. В книгу записываются данные о группе крови, учреждения заготовившего кровь, дата заготовки, дата и способ переливания, результаты переливания.

Кроме того в МП, омедо (медр), ВПГ, МОСН ведутся книга учета перевязок и процедур, книга учета хирургических операций.

Отчетные документы

В медицинской отчетности различают срочные (очередные) и внеочередные донесения и медицинские отчеты.

Срочное донесение по медицинской службе ф.№1/мед составляется начальником медицинской службы воинской части и представляется непосредственному начальнику медицинской службы ежедневно к 21.00 по состоянию на 20.00.

В донесении указываются сведения о:

поступлении, наличии и движении раненых и больных по этапам медицинской эвакуации (состояло, поступило, возвращено в часть, эвакуировано, умерло);

подлежащих эвакуации раненых и больных;

наличии и потребности санитарного транспорта;

расположении и местах развертывания МП, омедо, (медр);

изменениях санитарно-эпидемического состояния соединения (воинской части) и района их действий;

величине и структуре санитарных потерь;

объеме оказанной медицинской помощи раненым и больным и их эвакуации;

числе пораженных отдельными видами оружия и с комбинированными поражениями;

срочных нуждах медицинских подразделений.

Образец формы и содержания срочного донесения по медицинской службе:

 

Таблица 15.

Санитарные потери

Категория потерь	Количество
Поступило всего: в том числе: раненых огнестрельным оружием пораженных: ядерным оружием биологическим оружием химическим оружием пораженных другими видами оружия обожженных обмороженных с неогнестрельными травмами больных всего: в том числе инфекционных

Таблица 16.