Вывихи костей запястья

Лучезапястный сустав представляет собой суставное соединение локтевой и лучевой костей с одной стороны и лучезапястных костей с другой стороны. Лучезапястные кости располагаются в два ряда. Верхний ряд состоит из ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костей (рис. 32).

 

              

Рис. 32. Кости запястья                    Рис. 33. Механизм травмы костей запястья

 

Вывих кисти случается, когда человек при падении выставляет руку вперед и упор приходится на кисть (рис. 33), или при прямом ударе в запястье. Вывихи в области лучезапястного сустава встречаются чрезвычайно редко.

Главным образом наблюдаются вывихи полулунной и ладьевидной костей.

Признаки вывиха кисти могут быть различными, и зависят от того, какая именно травма получена человеком.

Симптомы вывиха полулунной кости:

• Отек лучезапястного сустава.

• Болезненность в районе запястья или во всей руке (если смещенные кости давят на средний нерв, то боль резкая).

• Движение в запястье ограниченно.

• При пальпации: с тыльной стороны ладони, в районе полулунной кости, прощупывается впадина, а со стороны ладони, наоборот, выпячивание.

• Пальцы немного согнуты в полукулак.

Симптомы вывиха ладьевидной кости:

• В области лучезапястного сустава наблюдается диффузная припухлость.

• Характерное положение кисти: отклонение в лучевую сторону, I палец немного отведен в сторону.

• Движение в кисти ограничено.

Симптомы вывиха гороховидной кости:

• Функции лучезапястного сустава почти не нарушены.

• Постоянная, ноющая боль в запястье.

 

Вывихи фаланг пальцев кисти

Встречаются довольно часто (около 9% вывихов). Вывихи фаланг могут происходить в тыльную, ладонную, но чаще в латеральную сторону (рис. 34).

 

Рис. 34. Латеральный вывих фаланги V пальца

 

Симптомы и диагностика: палец принимает характерное положение – разогнут у основания, согнут в межфаланговом сочленении и напоминает форму штыка.

 

Вывихи бедра

Вывихи тазобедренного сустава бывают приобретенными (травматическими) и врожденными.

Травматические вывихи, как правило, становятся следствием непрямых травм, которые происходят при тяжелых физических нагрузках или занятиях спортом. Они встречаются редко и составляют 5-7% от общего числа вывихов.

В норме тазовый механизм человека хорошо защищен от внешнего опасного воздействия. Шаровидная головка шейки бедра находится в глубокой впадине и окружена хрящевой губой (рис. 35). Головку прочно удерживают связки и мышцы, которые впереди и сзади слабее.

При сильном ударе головка выпадает из впадины (рис. 36) и рвет связочно-мышечный аппарат. Его капсула обычно повреждается в передней или задней части (в основном, задней). Место выпадения бедренной шейки из впадины зависит от того, в каком положении находился сустав во время травмы.

 

  

  Рис. 35. Анатомические образования,            Рис. 36. Вывих головки бедренной

составляющие тазобедренный сустав                           кости вверх

 

Рис. 37. Вынужденные положения нижней конечности при различных видах

травматических вывихов правого бедра (верхний ряд) и схемы смещения головки

правой бедренной кости (нижний ряд):

а – задневерхний вывих; б – задненижний вывих; в – передневерхний вывих;

г – передненижний вывих.

 

Симптомы:

• сильная боль в верхней части поврежденной конечности;

• патологическая деформация конечности в месте выпадения бедренной головки;

• невозможность активно двигаться;

• стремление оставаться в одном положении (рис. 37), так как его смена очень болезненна;

• боли при ощупывании области таза;

• укорачивание конечности.

 

Вывих надколенника

Травматический вывих надколенника (коленной чашки) встречается редко, примерно в 0,5% по отношению ко всем вывихам, и возникает в результате непрямой травмы.

Диагностика: при осмотре – нарушение конфигурации коленного сустава, увеличение его в объеме; нога при этом слегка согнута в коленном суставе и напряжена (рис. 38).

 

Рис. 38. Вывих левого надколенника

(стрелкой указано его смещение медиально вверх)

 

Симптомы:

• резкая боль;

• невозможность движений в коленном суставе;

• пострадавший не может опираться на поврежденную ногу.

 

Вывихи голени

Травматические вывихи в голени составляют лишь около 1,5% по отношению ко всем вывихам, что объясняется наличием прочного связочного аппарата коленного сустава.

Разнообразных причин, которые способны вызвать повреждение голени, достаточно большое количество. Наиболее опасными являются прямые воздействия непосредственно на голень (например, сильный удар в верхнюю треть), а также непрямое воздействие (к примеру, падение на ноги с довольно большой высоты).

В зависимости от механизма травмы голень может смещаться по отношению к суставному концу бедренной кости кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще других наблюдаются передние вывихи. При передних вывихах голени передневерхний край большеберцовой кости выступает кпереди.

Полный вывих голени (рис. 39), особенно передний и задний, сопровождается сдавлением нервно-сосудистого пучка и может осложниться (если не произвести срочного вправления) омертвением периферической части конечности. При боковых вывихах возможно повреждение малоберцового нерва.

 

                                                      а                           б

Рис. 39. Рентгенограмма правого коленного сустава:

а – полный передний вывих голени; б – состояние после вправления

 

Симптомы:

• резкая болезненность в области сустава;

• неправильное положение пораженной конечности;

• изменение формы сустава (рис. 40);

• практически полное отсутствие подвижности сустава.

 

Рис. 40. Внешний вид правого коленного сустава при вывихе голени

 

Вывихи стопы

Данный вид травматических повреждений встречается редко. При этом в голеностопном суставе вывихи почти всегда сочетаются с переломами лодыжек. Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх.

а) Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки.

б) Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки.

в) Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди.

г) Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону.

д) Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты.

Симптомы:

• резкая боль в голеностопном суставе;

• при внешнем осмотре (рис. 41) –

s выраженный отек,

s синюшность,

s кровоподтеки,

s деформация в области голеностопного сустава;

• движения в суставе и опора на ногу невозможны.

 

Рис. 41. Внешний вид при наружном вывихе левой стопы

 

 

Переломы костей

Перелом (лат. fractura) – это частичное или полное нарушение целости кости. Переломы обычно сопровождаются повреждением мягких тканей – надкостницы, связок, мышц, фасций, а иногда и кожи.

 

Классификация переломов

1. В зависимости от того, нарушена ли целость кожных покровов, различают закрытые и открытые переломы (рис. 42, 43).

 

                      

 

Рис. 42. Закрытый перелом костей предплечья                  Рис. 43. Открытый перелом

    со смещением                                            большеберцовой кости

 

2. По локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные (рис. 44).

 

Рис. 44. Части трубчатой кости

 

3. Если плоскость излома проходит внутри суставной капсулы, говорят о внутрисуставном переломе (рис. 45).

 

Рис. 45. Рентгенограмма локтевого сустава:

стрелкой указан внутрисуставной перелом без смещения

 

4. В зависимости от механогенеза (механизма происхождения) различают переломы: от сгибания, сдавления, сдвига, скручивания и отрывные переломы (в результате резкого сокращения мышц) (рис. 46).

 

Рис. 46. Виды переломов в зависимости от направления действия силы (стрелки):

а – поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б – изгиб от продольного воздействия; в – удар под острым углом; г – изгиб при одном фиксированном эпифизе; д – ротация.

 

Клиника, диагностика и принципы лечения переломов

А. Боль является постоянным признаком перелома. Выявляется она при пальпации, а также при поколачивании или надавливании по оси сегмента или конечности.

Б. Припухлость обусловлена кровоизлиянием и нарушением оттока крови и лимфы и отчетливо выявляется на дистальных сегментах – кисть, стопа, локтевой, коленный сустав. Она хуже определяется при переломах шейки бедра или плеча и не всегда определяется при переломах таза, позвоночники, что объясняется наличием большого массива мягких тканей.

В. Нарушение функции – довольно постоянный симптом, однако в ряде случаев он не выявляется (вколоченный перелом шейки плеча, компрессионный перелом позвоночники и др.).

Г. Деформация обусловлена смещением отломков, поэтому при переломах без смещения ее не бывает.

Д. Подвижность на протяжении кости и крепитация (хруст) отломков выявляются при переломах довольно часто, однако, добиваться их не следует, так как это может привести к большому смещению отломков и повреждению мягких тканей, в том числе сосудов и нервов.

В диагностике переломов большая роль отводится рентгенографии, которая должна производиться во всех случаях в двух проекциях: передне-задней и боковой.

Перелом часто наступает в результате воздействия большой силы и может сопровождаться шоком, коллапсом, травматическим токсикозом, жировой эмболией и др. В таких случаях лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на нормализацию состояния больного. В общем комплексе мероприятий полное обезболивание места перелома имеет большое значение. Во-первых, прекращая поступление болевых импульсов, оно способствует выведению больного из шока и, во-вторых, позволяет произвести вправление костных отломков. Тщательное обезболивание приводит к значительному или полному расслаблению мышц и облегчает сопоставление отломков.

 

Переломы ребер

Встречаются довольно часто (5-10% от общего количества переломов).

По механизму травмы различают прямые переломы вследствие сильного удара грудной клетки (рис. 47) и непрямые – от сдавления грудной клетки.

 

Рис. 47. Возможный механизм прямого перелома ребер

Симптомы:

• пострадавший жалуется на боли в определенном участке грудной клетки, особенно ощущает болезненность во время глубокого вдоха, а также при кашле и чиханье;

• дыхание становится поверхностным и учащенным;

• положение вынужденное – пострадавший щадит место повреждения, прижимая руки к груди и наклоняя туловище в больную сторону;

• иногда определяется крепитация, особенно при повреждении нескольких ребер;

• на месте перелома определяются припухлость и кровоизлияние (рис. 48).

 

Рис. 48. Кровоподтеки при двустороннем переломе ребер

 

Переломы ключицы

Встречаются довольно часто (5-15% от общего количества пострадавших с переломами костей).

Перелом ключицы может наступить в результате прямой травмы (удар в ключицу), а также непрямой вследствие падения на плечо, на локоть или разогнутую в локтевом суставе руку (рис. 49).

 

Рис. 49. Перелом ключицы после падения у велогонщика

 

Симптомы:

• плечо на стороне повреждения опущено ниже, чем на здоровой;

• укорочение и деформация ключицы видны в первые часы после перелома (рис. 50), а затем, в связи с увеличением гематомы, появляется припухлость;

• здоровой рукой пострадавший придерживает за локоть предплечье на стороне повреждения и прижимает поврежденную руку к туловищу;

• голова наклонена в сторону повреждения.

 

Рис. 50. Деформация в области перелома левой ключицы

 

Переломы лопатки

Встречаются сравнительно редко (около 1,5% от общего количества переломов), в основном среди лиц среднего и пожилого возраста.

Переломы лопатки возникают в результате непосредственного воздействия силы на плечо или лопатку, а также в случае падения на локоть при отведенной руке. В последнем случае сила удара передается на суставную поверхность шейки лопатки и происходит нарушение ее целости.

Классификация. Различают переломы (рис. 51):

1) ости и шейки (1) лопатки,

2) тела лопатки (2, 4),

3) углов лопатки (3),

4) клювовидного (5) и акромиального (6) отростков.

Переломы лопатки у спортсменов чаще всего возникают вследствие прямого удара, и редко сочетается с переломами ребер.

В зависимости от локализации и характера перелома симптоматология будет различной. Выраженной деформации при этом, как правило, не бывает.

 

Рис. 51. Схематическое изображение переломов анатомических образований лопатки

 

Диагностика:

- По клиническим симптомам установить диагноз можно только предположительно, так как лапатку прикрывает мощный мышечный пласт широчайшей мышцы спины.

- Точный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании.

Симптомы:

• наличие гематомы;

• болезненность и припухлость в области тела лопатки;

• резкая боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку вверх.