Б) Жалобы общего характера

12 13 14 15 16 17 18

Жалобы общего характера могут быть на:

§ Слабость;

§ Недомогание;

§ Повышенную утомляемость;

§ Плохой аппетит;

§ Плохой сон;

§ Похудание;

§ Головную боль;

§ Снижение работоспособности.

Выяснение жалоб общего характера не только позволяет уточнить характер заболевания, но и способствует оценке общего состояния пациента.

В) Жалобы, связанные с нарушением функции органов.

Жалобы, связанные с нарушением основной пораженной системы больного, имеют определённые особенности, обусловленные отличием в функционировании самого пораженного органа и системы (для сердечно-сосудистой системы характерны слабость, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр., для дыхательной системы одышка, кашель и пр., для пищеварительной системы отрыжка, тошнота, рвота и пр.).

Опрос по системам органов

Этот раздел имеет особое значение в терапии, когда при лечении особенно важно учитывать состояние всех органов и систем пациента. При исследовании хирургического больного этот раздел не выделяется, а характер сопутствующих заболеваний отражается только в истории жизни. С помощью дополнительных вопросов необходимо провести детальный опрос по всем другим системам организма. При этом фиксируются только патологические отклонения. Ниже представлены основные возможные жалобы.

§ Нервная система:

Снижение работоспособности, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает и просыпается, глубина сна, пользуется ли снотворным или наркотиками).

§ Сердечно - сосудистая система:

Одышка, сердцебиение, боли в левой половине грудной клетки и пр.

§ Дыхательная система:

Одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты и пр.

§ Пищеварительная система:

Нарушение аппетита, диспепсические явления, характер стула, боли в животе (их локализация, иррадиация, длительность).

§ Мочевыделительная система:

Дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

История развития заболевания (ANAMNESISMORBI)

В этом разделе описываются все детали проявления основного заболевания, то есть того заболевания, которое обуславливает тяжесть состояния пациента и основные его жалобы, в связи с чем он поступил в стационар. У хирургических больных основным считается то заболевание по поводу, которого выполняется хирургическое вмешательство. При наличии у больного конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания. При описании anamnesismorbiнеобходимо последовательно изложить представленные ниже положения.

Начало заболевания. Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). Первые его проявления, предполагаемая причина развития (переутомление больного, погрешности в диете, влияние профессиональных, климатических факторов и пр.).

Течение заболевания: последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведённых ранее исследований: лабораторные, инструментальные.

Способы лечения, применявшиеся ранее: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические др., оценка их эффективности.

Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение состояние, безуспешность предыдущего лечения, уточнение диагноза, или новая терапия, поступление в экстренном порядке.

Изменение самочувствия больного за время пребывания в стационаре:

Существует более простая схема истории заболевания, выраженная всего в семи вопросах:

1. Когда (дата, час) началось заболевание?

2. Какие факторы способствовали возникновению болезни?

3. С чего началось заболевания (первые проявления)?

4. Как развивались симптомы заболевания в дальнейшем?

5. Как больной обследовался, как лечился?

6. Было ли лечение эффективно?

7. Были ли операции по поводу основного заболевания?

8. Как изменилась трудоспособность?

9. Что побудило больного обратиться к врачу в данное время?

Следует отметить, что при сборе анамнеза(субъективной части истории болезни) можно не только выслушивать ответы пациента, но и пользоваться медицинскими справками (амбулаторная карта, выписки из истории болезни, заключения специалистов и т.д.)

История жизни (ANAMNESISVITAE)

У больного выясняют все особенности жизни, имеющие хоть какое-то значение для постановки диагноза и лечения больного. Схематично основные разделы anamnesis vitae можно представить следующим образом.

Общая часть.

Указываются краткие биографические сведения:

§ Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течении жизни;

§ Образование с указание особенностей физического и умственного развития;

Уточняется профессиональный анамнез:

§ С какого возраста работает;

§ Основная профессия и её изменения;

§ Условия работы;

§ Характеристика рабочего помещения (освещение, особенности воздуха);

§ Продолжительность рабочего дня;

§ Наличие неблагоприятных профессиональных факторов (физических, химических, вынужденного положение во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).

Бытовой анамнез:

§ Условия жизни (жилищные условия, гигиенический режим, особенности отдыха;

§ Режим питания.

Вредные привычки:

§ Характеристика злоупотребления (табак, алкоголь, наркотики);

§ С какого возраста и как часто.

Перенесённые заболевания и травмы:

§ Перенесённые хирургические вмешательства с указанием даты (года), их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода;

§ Серьёзные травмы, в том числе нервно-психические;

§ Перенесённые тяжёлые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, пневмония);

§ Сопутствующие хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и пр.), особенности их течения, характер применяемой терапии.

Эпидемиологический анамнез (эпиданамнез):

§ Чётко указывается наличие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни;

§ Гемотрансфузии, инъекции, инвазивные методы лечения, выезда за пределы постоянного места жительства и контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев.

Гинекологический анамнез (для женщин):

§ Начало менструаций, их характер, дата начала последней менструации (для выбора времени выполнения планового оперативного вмешательства, производить которое на фоне менструации не желательно из-за нарушений свёртывающей системы в этот период);

§ Число беременностей, родов, абортов;

§ При наличии климакса – его проявления.

Аллергологический анамнез:

§ Непереносимость лекарственных препаратов;

§ Бытовая и пищевая аллергия;

§ Характер протекания аллергической реакции (сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и пр.).

Наследственность:

§ Здоровье прямых родственников (родители, дети, братья, сёстры);

§ Причина смерти прямых родственников;

§ При наличии наследственной предрасположенности в отношении основного заболевания указать, страдают ли им прямые родственники.

Страховой анамнез:

§ Длительность последнего больничного листа;