Клинический разбор больного

Разбор жалоб больного, данных расспросов, объективного исследования, специальных исследований.

Предположительный анатомический диагноз данного заболевания (какой орган, какая система) и характер патологического процесса (воспалительный процесс — острый, хронический; новообразование — злокачественное, доброкачественное; травма, др.).

Оценка функциональных расстройств больного органа, оценка функции других органов и систем (функциональный диагноз).

Взаимосвязь проявлений заболевания, выявленных при исследовании больного.

Учет психики больного при оценке клинических данных (Соответствуют ли (адекватны ли) жалобы больного его состоянию, преувеличены ли, преуменьшены ли?).

Обобщение собранных данных о больном.

Диагноз основного заболевания (diagnosis morbi)

Сопутствующие заболевания.

Дифференциальный диагноз. Разбор, поочередное об суждение ряда заболеваний, могущих иметь многообразную клиническую картину, сходную с клинической картиной исследуемого больного. Чем отличается каждое из этих заболеваний от заболевания исследуемого больного, на основании чего мы можем их исключить? Исключение менее вероятных предположений о сущности данного заболевания, оставление наиболее вероятного предположения (постановка диагноза путем исключения).

Этиология и патогенез данного заболевания.

Особенности исследуемого больного. Оценка состояния организма в целом, состояния отдельных органов систем, учет возраста, условий жизни, труда и быта, учет перенесенных заболеваний, семейного анамнеза, отношение больного к окружающей среде (диагноз больного diagnosis aegri). Прогноз в отношении дальнейшего течения и исхода болезни (в отношении жизни, здоровья, функции, трудоспособности — prognosis quoad vitam, valetudinem, functio nem, laborem) — хороший, благоприятный (prognosis bona, fausta), сомнительный (prognosis dubia), плохой, не благоприятный (prognosis mala, infausta), очень плохой, безнадежный (prognosis pessima)

Высказываясь о прогнозе, проф. Захарьин употреблял такую формулировку:

а) случай (или положение) не серьезный, когда нет и не может быть опасности;

б) случай серьезный, когда опасности пока еще нет, но она может быть, может наступить;

в) случай опасный, но не безнадежный, когда опасность уже есть, но еще возможен благоприятный результат, еще не потеряна надежда;

г) случай безнадежный.

Мы предпочитаем термин «случай» заменить — «больной».

Лечение. Выбор способа лечения на основе оценки со стояния организма в целом. Показания и противопоказания при выборе способа лечения.

Если больной нуждается в хирургическом лечении ему произведена операция, следует отметить в истории болезни следующие данные: показания к операции, под готовка больного к операции, протокол операции (дата кто оперировал, способ обезболивания, способ операции, анатомические взаимоотношения и патологические изменения, обнаруженные при операции, закрытие раны (наглухо, дренаж, тампон). Исследование препарата—макроскопическое, микроскопическое.

Послеоперационный период. Температура. Пульс. Дыхание. Мочеиспускание. Отхождение газов. Последствия обезболивания. Диета. Стул. Перевязки, в каком состоянии рана. Послеоперационные осложнения со стороны раны, легких, других органов.

Некоторые дополнительные исследования после операции для сравнения с предоперационными.

Когда и в каком состоянии больной выписан из больницы (клиники)?

Исход заболевания — выздоровление полное, улучшение состояния здоровья (значительное, незначительное) без изменений, ухудшение. В случае смерти больного отметить причины смерти, данные аутопсии. Сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов (совпадение, расхождение — полное, частичное).

Оценка трудоспособности больного при выписке из больницы (клиники): работоспособность сохранена, восстановлена, ограничена (частичная инвалидность), утрачена (полная инвалидность).

Инструктаж больного, советы больному профилактического и лечебного характера при выписке из больницы (советы в отношении дальнейшего быта, условий труда, питания, лечения и т. д.).

Дальнейшие сведения о больном (отдаленные результаты лечения).

Дальнейшие сведения о больном — катамнез — собирают раз личными путями: периодически посылают больному или его родственникам, или лечебному учреждению по месту жительства больного письма с просьбою ответить на определенные вопросы; если возможно, периодически вызывают больного в больницу для повторного обследования или посещают больного на дому для получения необходимых сведений.

 

 

Схема

написания учебной истории болезни

Отделение «Лечебное дело»

 

История болезни хирургического больного.

     Написание истории болезни – одно из важнейших мероприятий в исследовании больного. Правильное выполнение этого процесса позволяет точнее поставить основной диагноз, выявить сопутствующие заболевания, способствует тому, чтобы никакие мелочи не ускользнули от внимания лечащего врача. Порой именно эти «мелочи» влияют на результат лечения, а их недооценка может вызвать серьёзные осложнения, создавать ятрогенные ситуации. История болезни – основа постановки диагноза. Что же это такое?

История болезни – систематизированное изложение субъективных и объективных факторов, имеющих отношение к состоянию здоровья пациента, как в прошлом, так и в будущем.

Для системного изложения выделяются следующие основные разделы истории болезни:

§ Паспортная часть;

§ Жалобы;

§ История развития заболевания;

§ История жизни;

§ Объективное обследование больного;

§ Предварительный диагноз.

I. Паспортная часть

Паспортная часть истории болезни обычно заполняется медицинской сестрой в приёмном покое лечебного учреждения. При этом данные получают непосредственно от больного, его родственников и из соответствующих документов (паспорт, удостоверение личности и пр.). В паспортной части в истории болезни должны быть отражены следующие пункты:

§ Фамилия, имя, отчество больного;

§ Возраст;

§ Профессия;

§ Место жительства;

§ Дата и час поступления;

§ Кем направлен больной;

§ Диагноз направившего учреждения.

Особенно большое клиническое значение имеет последние разделы паспортной части. Дата поступления и диагноз направившего учрежденияпозволяют хоты бы ориентировочно определить тяжесть состояния пациента, характер заболевания (хирургическое, урологическое, гинекологическое) и срочность оказания лечебных мероприятий. Абсолютно ясно, что при диагнозе направления: «профузное желудочное кровотечение, геморрагический шок 2 ст.» больному требуется экстренная хирургическая помощь. В то же время диагноз направления: «аденома предстательной железы», например, означает, что больного должен осмотреть врач уролог, но срочности в этом нет, так как его состоянию в настоящее время ничего не угрожает. Такая оценка, безусловно, является приблизительной, но при большом количестве поступающих в стационар больных она значительно упрощает работу медицинского персонала и обеспечивает своевременность и качество оказываемой помощи.

     Следует отметить, что на стандартных бланках клинической истории болезни, утверждённых МЗ и МП России, на лицевую страницу истории предусмотрено вынесение диагноза при поступлении больного, клинического диагноза и заключительного диагноза с указанием основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний, а также даты и характера выполненной хирургической операции, сведений о группе крови и резус-факторе и о непереносимости лекарственных препаратов. В последнее время на первую страницу истории болезни выносят и данные страхового полиса (его номер и название страховой компании, выдающей документ). Все дальнейшие разделы истории болезни могут быть условно распределены на две части:

§ Субъективная (жалобы, история заболевания и история жизни),

§ Объективная (объективное обследование больного и данные дополнительных методов исследования).

Субъективная часть истории болезни заполняется на основании ответов больного на задаваемые вопросы, объективная же состоит из симптомов и параметров, определяемых непосредственно врачом.

II. Жалобы

Субъективная часть истории болезни начинается с выяснения жалоб – того, что беспокоит пациента в момент осмотра врачом. Во время сбора жалоб от врача требуется внимание и чуткость к больному. Кроме того, для выяснения всех особенностей заболевания нужно иметь определённый навык: знать, какие вопросы задавать, чему уделить повышенное внимание, а что пропустить и т.д. Всегда необходимо направлять в нужное русло, не позволяя больному уходить в сторону от темы разговора, оставаясь при этом предельно внимательным, тактичным к пациенту, что позволит добиться максимальной откровенности больного. Всё это касается не только сбора жалоб, но и всей субъективной части истории болезни.

     Все жалобы условно можно разделить на две группы:

§ Основные жалобы;

§ Опрос по системам и органам.

Основные жалобы.

После вопроса больному о его жалобах он излагает свои ощущения непосредственно в момент осмотра или ощущения, характерные в принципе для настоящего его состояния.

Основные жалобы – это те, которые связаны с развитием основного заболевания.

Среди основных жалоб выделяют три группы:

§ Жалобы на боли;

§ Жалобы общего характера;

§ Жалобы, связанные с нарушением функции органов.

А) Жалобы на боли

     При жалобах на боли уточняется:

§ Локализация боли;

§ Иррадиация (место отражения боли);

§ Время появления (днём, ночью);

§ Длительность (постоянные, периодические, приступообразные);

§ Интенсивность (слабая, сильная мешает или не мешает сну, работе);

§ Характер (ноющая, колющая, режущая, тупая, острая, пульсирующая и т.д.);

§ Причина, вызывающая боль (определённое положение тела, движение, дыхание, приём пищи, нервное состояние);

§ Сопутствующие боли явления (сердцебиение, тошнота, рвота, ощущение нехватки воздуха и т.д.);

Изменение при боли общего состояния (слабость, потеря сил, изменение аппетита, раздражительность). Всё перечисленные параметры крайне важны, так как позволяют дифференцировать болевой синдром при разных заболеваниях. Так, например, тупые ноющие боли в эпигастрии без иррадиации, возникающие ночью или натощак, характерны для неосложнённой язвы двенадцатиперстной кишки. Иррадиация таких болей в спину свидетельствует обычно о развитии осложнения: пенетрации язвы в головку поджелудочной железы. В то же время возникновение болей в эпигастрии не натощак, а после еды свидетельствует о локализации язвы не в двенадцатиперстной кишке, а в желудке. Другой пример. Боли в правой половине живота могут быть вызваны различными заболеваниями многих расположенных здесь органов (печень, поджелудочная железа, выходной отдел желудка, часть двенадцатиперстной кишки, петли тонкой кишки, червеобразный отросток, слепая, восходящая кишка и часть поперечноободочной, правая почка и пр.) Однако тщательное выяснение особенностей болевого синдрома позволяет заподозрить именно приступ желчнокаменной болезни (приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в плечо или ключицу, возникающие после приёма жирной и жаренной пищи), почечной колики (сильные боли в правой половине живота с иррадиацией в спину и промежность, не дающие больному находиться в состоянии покоя: он мечется от болей, не может найти положения, в котором ему бы стало легче) и так далее.