Предварительный диагноз

     После первичного осмотра больного врач должен поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз формулируется на основании сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из полученных при субъективном и объективном исследовании данных. В предварительном диагнозе выделяют основное заболевание и его осложнения, а также основные сопутствующие заболевания. Устанавливаемый непосредственно при первичном осмотре больного, он во многом определяет эффективность диагностики и лечения. Именно предварительный диагноз определяет срочность и объём принимаемых диагностических и лечебных приёмов. Кроме предварительного существует ещё клинический и дифференциальный диагноз.

Окончательный клинический диагноз формулируется на основании данных, полученный при сборе жалоб, анамнеза, объективного исследования больного, а также результатов проведённого дополнительного обследования. В нём также, как и в предварительном, но более полно и точно выделяют основное заболевание, сопутствующие заболевания, осложнения.

Дифференциальный диагноз – это анализ выявленных симптомов и синдромов, сравнение их с подобными проявлениями при других заболеваниях. Как таковой дифференциальный диагноз не фигурирует в истории болезни. Он необходим для точной постановки клинического диагноза.

Алгоритм обследования хирургического больного.

     Для правильной постановки диагноза необходимо соблюдать алгоритм обследования хирургических больных. В данном случае алгоритм – это система обследования, применяемая по строго определённым правилам, которая после последовательного её выполнения приводит к решению поставленной задачи, то есть к постановке правильного диагноза заболевания.

Алгоритм обследования хирургических больных особенно важен в экстренных случаях. Он включает в себя следующие этапы:

1. Опрос (сбор жалоб и анамнеза).

2. Объективное исследование, прежде всего:

§ Оценка общего состояния;

§ Исследование повреждённой системы (с помощью осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

3. Специальные методы обследования:

§ Выбираются прежде всего самые простые, но информативные методы.

    Следует отметить, что после выполнения каждого этапа появляется возможность коррекции следующего. Так, уже при сборе жалоб и анамнеза определяет повреждённую систему, а часто уже и несколько патологических состояний, наличие которых может обуславливать жалобы. При объективном исследовании он уже целенаправленно повторяет симптомы, характерные для подозреваемых заболеваний, а при назначении специальных методов диагностики, по существу, пытается найти подтверждение своим предположениям или исключить возможность определённых состояний. Соблюдение данного алгоритма позволяет наиболее полно обследовать больных в кратчайшие сроки. Последовательность проведения методов исследования, указанная выше, желательно, но не обязательна. При обследовании больных, безусловно, необходимо отдавать предпочтение наиболее простым и информативным методам. Важно также отметить, что в ургентной хирургии при обследовании больных многие второстепенные моменты могут быть либо упущены, либо отнесены на более поздние этапы.

Пример 1.

    В клинику поступает больной с жалобами на рвоту сгустками крови. Прежде всего должен выяснить объём кровопотери (анамнестически) и общее состояние пациента. Это необходимо для решения вопроса о показаниях к срочным противошоковым мероприятиям. При поступлении же осуществляется забор крови для клинического анализа (в первую очередь важны показатели красной кровы- гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов). Затем после пальпации живота необходимо выполнить фиброгастроэзофагоскопию. Проведённое обследование позволит в течении 15-20 минут установить достаточно подробный диагноз, на основании которого можно будет определить тактику лечения: срочная операция, консервативная терапия, динамическое наблюдение, до обследование и пр.

Пример 2.

     В хирургическое отделение поступил больной с жалобами на острые боли в верхних отделах живота. Соблюдая алгоритм обследования на основании данных сбора анамнеза и объективного исследования (прежде всего пальпация живота) было заподозрено наличие у больного перфоративной язвы желудка. Проведённое срочное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенограмма брюшной полости) выявило наличие в брюшной полости свободного газа. Это подтвердило диагноз и позволило своевременно оперировать больного. Диагноз должен быть результатом всех факторов, добытых путём тщательно собранного анамнеза, объективного обследования больного при помощи всем методов клинического, лабораторного, рентгенографического, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Однако для диагностики определённых заболеваний информативность перечисленных методов разная, что и определяет своеобразную последовательность их применения.