Программа социологического исследования системы обязательного медицинского страхования (ОМС) как модели регулирования сферы здравоохранения: муниципальный аспект

Формулировка и обоснование проблемы исследования. Управление системой медицинского обслуживания населения в МО является важнейшим направлением социальной политики местной администрации, определяющей комфортность проживания населения на территории. Для формирования комплексной программы развития, оптимизации ресурсного обеспечения необходимо понять структуру объекта и рычаги воздействия на него со стороны местной администрации, исследовать состояние (с помощью медицинского мониторинга) и спрогнозировать развитие системы здравоохранения.

Основным источником финансирования здравоохранения остается обязательное медицинское страхование (ОМС). Реальные поступления по программе ОМС определяются установленными нормативами, зависят от численности населения и поступлений от страхователей, а также фактического количества обратившихся. В части ОМС местная администрация выполняет, прежде всего, функции контроля соблюдения законодательно установленных правил накопления и использования средств [[47], с. 30].

Система обязательного медицинского страхования состоит в бесплатном предоставлении гражданам за счет средств государственного внебюджетного Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) определенного набора медицинских услуг. Этот набор определяется в перечнях, утверждаемых органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления (региональные и муниципальные программы обязательного медицинского страхования). Источником средств ФОМС являются страховые взносы, уплачиваемые работодателями за своих работников в составе единого социального налога. Нормативы взносов устанавливаются федеральным законом. За неработающее население страховые взносы до недавнего времени выплачивались из местных бюджетов, причем муниципальные образования были крупными должниками ФОМС. Затем эти функции были переданы органам государственной власти субъектов РФ. Страховые организации, в распоряжение которых поступают средства ФОМС, заключают договоры с лечебно-профилактическими учреждениями и оплачивают оказанные ими медицинские услуги по фактически пролеченному количеству пациентов и характеру оказанных услуг. Таким образом, пациент, имеющий полис обязательного медицинского страхования, в принципе имеет возможность выбора между лечебно-профилактическими учреждениями, что позволяет создать конкурентную среду в медицинском обслуживании и повысить его качество. Фактически система обязательного медицинского страхования работает неустойчиво и нуждается в серьезном реформировании [[48], с. 247].

Основным источником финансирования государственных учреждений здравоохранения являются страховые возмещения по программе ОМС. Базовая программа ОМС (обязательного медицинского страхования) финансируется из:

- страховых взносов работодателей, т.е. всех хозяйствующих субъектов, независимо от организационно-правовых форм в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

- платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, студентов, пенсионеров, официальных безработных и др.), производимых администрацией района, города.

С точки зрения осуществления функций контроля местной администрацией за финансовыми потоками ОМС, необходимо учитывать следующие ограничения деятельности страховых компаний, работающих по этой программе:

- учредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медучреждения (суммарная доля акций, им принадлежащая, не должна превышать 10% общего пакета акций в страховой медицинской организации);

- вправе проводить одновременно ОМС и ДМС (по отдельной лицензии), но не может осуществлять иные виды страховой деятельности;

- должна обладать уставным капиталом не менее чем 1200 минимальных оплат труда;

- страховые платежи, поступающие от ФФОМС по ОМС, используются исключительно на:

1) оплату медуслуг,

2) расходы на ведение дела по ОМС, нормативы которых устанавливаются ТФОМС;

3) оплату труда работников, занятых ОМС;

4) формирование резервов.

Возможность решения поставленных перед муниципальным здравоохранением задач, реализация принятых программ зависят от системы управления муниципальным здравоохранением, эффективности её влияния на процессы, происходящие в сфере здравоохранения. Существенная роль на современном этапе социально-экономического развития России принадлежит национальному проекту "Здоровье", в рамках которого осуществляется система регулирования обязательного медицинского стразования.

Перечисленные проблемы требуют тщательного анализа. Необходимо установить причины, так как отсутствие сведений о них в дальнейшем может отрицательно сказаться на работе учреждений здравоохранения. Это вызывает необходимость проведения социологического исследования.

Целью исследования является выявление проблем и путей решения в системе обязательного медицинского страхования как модели регулирования сферы здравоохранения.

Объект исследования – население Нижнекамского муниципального района.

Предмет исследования: система обязательного медицинского страхования как модель регулирования сферы здравоохранения.

Логический анализ основных понятий.

Система здравоохранения – это лечебно-профилактические, научно-исследовательские, аптечные, образовательные и другие учреждения, предприятия по производству медицинской техники, лекарств и органы управления здравоохранения.

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Территориальный фонд ОМС (ТФОМС) – это фонд, куда стекаются деньги на финансирование лечебно-профилактических учреждений.

Страховые медицинские организации – это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься этой деятельностью. Лицензия выдается Министерством экономики и финансов Российской Федерации или его органами.

Обязательное медицинское страхование – составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинскими организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования – это имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно

Муниципальное образование (правовое) - городское или сельское поселение, муниципальный район, городской округ либо внутригородская территория города федерального значения.

Гипотеза исследования: предварительный анализ ряда материалов, характеризующих систему обязательного медицинского страхования, позволяет сделать предположение о том, что изменение источника финансирования ОМС не отразилось на качестве оказываемых медицинских услуг.

Задачи исследования:

- проанализировать показатели исполнения годовой программы ОМС;

- сравнить доли рынка обязательного медицинского страхования страховых компаний;

- исследовать проблемы в сфере здравоохранения;

- выявить место национального проекта "Здоровье" в системе обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне.

Основные методы сбора информации:

- анализ документов;

- анкетирование.

 

Таблица 7 – Операционализация понятий

Операциональные понятия	Индикаторы	Тип шкалы измерения	Номер вопроса в анкете
Сфера здравоохранения	Индивидуальная оценка	Ранговая	1, 2
Проблемы здравоохранения	Индивидуальная оценка	Номинальная	3
Удовлетворенность качеством медицинских услуг	Отношение	Ранговая	4
Национальный проект "Здоровье"	Знание	Номинальная	5, 6
Национальный проект "Здоровье"	Индивидуальная оценка	Номинальная Ранговая Номинальная	7 8 9
Пол	Принадлежность	Номинальная	10
Возраст	Года	Интервальная	11
Социальное положение	Принадлежность	Номинальная	12

Таблица 8 - Соответствие вопросов анкеты задачам исследования

Задачи	Номер вопроса
1 Определить положение дел в сфере здравоохранения	1, 2
2 Исследовать проблемы в сфере здравоохранения	3, 4
3 Выявить место национального проекта "Здоровье" в системе обязательного медицинского страхования на муниципальном уровне	5, 6, 7, 8, 9

 

Рабочий план исследования представлен в таблице 9.

 

Таблица 9 – Рабочий план исследования

Мероприятие	Сроки проведения	Ответственный
1 Сбор информации по теоретической части (написание основных понятий, обобщение и анализ исследований по данной проблеме, описание актуальности проблемы).	02.02.-07.02.07	Галлямова Т.И.
2 Составление программы социологического исследования (формулировка и обоснование проблемы, указание цели исследования, определение объекта и предмета исследования, логический анализ основных понятий, формулировка гипотез и задач исследования).	08.02.-11.02.07	Галлямова Т.И.
3 Подготовка инструментария (определение генеральной и выборочной совокупности, характеристика используемых методов сбора информации, составление анкеты).	12.02.07	Галлямова Т.И.
4 Анализ статистических данных.	13.02.-15.02.07	Галлямова Т.И.
5 Тиражирование анкет (30 штук)	16.02.07	Галлямова Т.И.
6 Пилотажное исследование	16.02.-18.02.07	Галлямова Т.И.
7 Подготовка анкеты к обработке	19.02.07	Галлямова Т.И.
8 Анализ информации, полученной из исследований по анкетам, статистическим данным	20.02.-23.02.07	Галлямова Т.И.

Таблица 10 - Операционализация понятий по анализу документов

Операциональные понятия	Индикаторы	Наименование исследования
Исполнение территориальной программы ОМС	Стоимость медицинской помощи	Годовой отчет об исполнении Территориальной программы ОМС по видам медицинской помощи по Нижнекамскому району и г. Нижнекамска по состоянию на 01.01.2006 г. и 01.01.07 г.
Объемы выполненных услуг медицинских учреждений	Сумма снятия со счетов реестров за отчетный период по АПУ	Сводный реестр объемов выполненных услуг медицинских учреждений Нижнекамского района и г. Нижнекамска по ТП ОМС 2006 г. и состояние взаиморасчетов на 01.01.2007 г.