2020-04-20
781
С методологической точки зрения весьма важно определить критерии, наличие которых свидетельствует о правомерности получения информированного согласия на медицинское вмешательство. Учитывая юридическое определение, а так же используя общие принципы медицинского права, выделяются следующие критерии правомерности реализации права пациента на согласие на медицинское вмешательство:
1. Адекватная (достаточная, достоверная) информированность.
2. Добровольность (независимость, автономность).
3. Осознанность.
Адекватная информированность пациента - означает предоставление достоверной (соответствующей действительности) информации на понятном для пациента языке, в доступной форме, в достаточном для принятия объективного решения объеме.
По результатам анализа действующего законодательства РФ и международных соглашений, профессор РМАПО А.Н. Пищита разработал медико-правовой стандарт количества и качества медицинской и юридической информации, которую медицинские работники обязаны предоставить пациенту для получения от него свободного осознанного согласия, основанного на адекватной информированности.
Вся обязательная информация, необходимая пациенту для принятия решения о возможности и целесообразности выполнения медицинского вмешательства условно объединяется в следующие блоки.
А. Информация об исходном состоянии здоровья, прогнозе для здоровья и жизни пациента.
Б. Информация о вариантах необходимого и возможного медицинского вмешательства (обследования, лечения, реабилитации).
В. Информация о правах и обязанностях пациента.
Медико-правовой (юридический) стандарт информации, обязательной для предоставления пациенту, перед получением от него согласия на медицинское вмешательство.
К первому блоку (Блок А) относится информация, касающаяся:
1. сведений об основном заболевании, вариантах течения, прогнозе;
2. сведений о сопутствующих заболеваниях, вариантах течения, прогнозе;
3. сведений о взаимном влиянии патологических процессов, прогнозе для здоровья и жизни, и вероятном изменении качества жизни в случае отказа от предлагаемого медицинского вмешательства либо комплекса лечения.
Ко второму блоку (Блок Б) относится информация в отношении:
1. сведений о возможных вариантах обследования, лечения, реабилитации (далее медицинского вмешательства) основного заболевания с учетом мировой практики (наиболее обширный перечень вариантов медицинских вмешательств);
2. сведений о возможных вариантах медицинских вмешательств с учетом сопутствующих заболеваний и возрастных изменений организма конкретного пациента (перечень применимых вмешательств, ограниченных состоянием реального пациента);
3. сведений о возможных вариантах медицинских вмешательств, применимых в условиях конкретного медицинского учреждения, с учетом материально - технической базы и медикаментозного обеспечения, а также квалификации работающих специалистов и наличия разрешительных документов;
4. сведений о показаниях к применению предлагаемого медицинского вмешательства как оптимального для данного пациента в реальных условиях;
5. сведений об информационной ценности диагностического медицинского вмешательства, его пользе для своевременной и точной диагностики заболевания, оценки состояния здоровья пациента и определения тактики лечения;
6. сведений о сути, этапах проведения предлагаемого медицинского вмешательства;
7. сведений о срочности показанного медицинского вмешательства (по жизненным показаниям, неотложное, срочное, плановое с рекомендациями по времени выполнения);
8. сведений о вероятных осложнениях, которые могут развиться во время или сразу после медицинского вмешательства;
9. сведений о необходимости изменения плана медицинского вмешательства при возникновении непредвиденных обстоятельств во время выполнения вмешательства, в случае, если пациент, в этот момент, не в состоянии выразить свою волю;
10. сведений об ожидаемом эффекте от медицинского вмешательства, возможном отсутствии положительного эффекта или ухудшении состояния и вероятном изменении качества жизни (с оценкой степени вероятности).
К третьему блоку (Блок В) относится следующая информация:
1. сведения о правах пациента и законных возможностях их защиты;
2. сведения о наличии необходимых разрешительных документом у учреждения и специалистов на оказание данного вида медицинской помощи;
3. сведения о враче, бригаде врачей, среднем медицинском и техническом персонале, участвующем в выполнении медицинского вмешательства, их квалификации, опыте работы в данной отрасли медицины;
4. сведения об участии студентов, аспирантов, клинических ординаторов, стажеров в процессе выполнения медицинского вмешательства в рамках учебно-педагогической и научной работы, проводимой в данном медицинском учреждении;
5. сведения об использовании конфиденциальной медицинской информации для статистической, научной обработки, в учебно-педагогической работе и гарантиях обеспечения конфиденциальности при работе с подобной информацией;
6. сведения об ответственности пациента за предоставление неполной, искаженной или ложной информации о своем состоянии, реакциях организма, перенесенных заболеваниях, травмах и других фактах, способных повлиять на результаты выполнения медицинского вмешательства;
7. сведения об ответственности пациента за соблюдение режима и выполнение рекомендаций медицинского персонала в процессе выполнения медицинского вмешательства, комплекса лечения и после него*(54).
Медико-правовой стандарт информации - это совокупность медицинской и юридической информации, обязательной для предоставления пациенту, с целью получения от него (пациента) согласия на медицинское вмешательство, основанного на адекватной информированности, в соответствии с требованиями действующего законодательства РФ.
При оказании медицинской помощи медицинские работники обязаны знать, что в соответствии со статьей 22 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
В этой связи, предварительное урегулирование вопросов информационного обмена между пациентом и медицинскими работниками является обязательным предварительным условием выполнения любого медицинского вмешательства.
Некоторые исследователи не считают согласие пациента обязательным условием выполнения медицинского вмешательства. В частности, Президент Всемирной ассоциации медицинского права профессор А. Карми выступая на конференции "Медицина, этика, религия и право" в Москве (ноябрь 1999 г.) заметил: "Я купил билет, зашел в самолет, занял место, и самолет взлетел. В течение всего полета я наслаждался самим полетом, не спрашивая пилотов, почему они избрали этот маршрут, а не другой и какими будут результаты этого полета. Причина моей беззаботности весьма понятна: я знаю, что пилоты имеют соответствующую лицензию, потому я и доверяю им".
Однако для медицинских работников должно четко понятно, что в соответствии с действующим законодательством РФ, перед выполнением любого медицинского вмешательства от пациента необходимо в обязательном порядке получать свободное осознанное согласие, основанное на адекватной информированности.
Добровольность (независимость, автономность, самостоятельность), как второй обязательный критерий информированного согласия на медицинское вмешательство подразумевает принятие пациентом решения в отсутствие каких либо внешних воздействий на его решение.
Выделяют различные формы воздействия, способного повлиять на принятие пациентом самостоятельного решения.
- принуждение к согласию путем угроз;
- психологическое давление, оказываемое со стороны родственников, иных лиц;
- служебная зависимость;
- давление со стороны медицинского персонала, под угрозой отказа в оказании медицинской помощи.
Принуждение к согласию путем угроз наиболее показательно может быть проиллюстрировано практикой трансплантологии. Высокая социальная значимость операций по пересадке органов, угроза криминализации предоставления донорских органов от живых доноров - все это заставляет законодателя уделять особое внимание регламенту выполнения подобных медицинских вмешательств. Так, статья 120 Уголовного кодекса РФ определяет в качестве преступления принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное:
а) с применением насилия либо с угрозой его применения;
б) в отношении лица, заведомо для виновного находящегося в беспомощном состоянии либо в материальной или иной зависимости от виновного.
За такие преступления законодатель предусматривает следующие санкции:
- в первом случае лишение свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового;
- во втором - лишение свободы на срок от двух до пяти лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового свидетельствуют об особой значимости для общества охраны прав и законных интересов граждан в данной сфере.
Фактор служебной зависимости, влияющей на добровольность согласия на медицинское вмешательство, особенно актуален в системе военного ведомства, министерства внутренних дел и других силовых структур. Степень такой зависимости военнослужащих, проходящих службу по призыву, существенно выше, чем в гражданских коллективах. По этой причине, донорство крови, как гуманный и добровольный акт, в армии имеет свои особенности. Дни донора, когда более 90% всего личного состава сдают кровь, на первый взгляд, свидетельствует о высокой сознательности военнослужащих. С другой стороны, такая активность может свидетельствовать о принуждении солдат к сдаче крови вопреки их личной воле, так как в случае отказа вполне реальными становятся "служебные санкции": отказ в очередном увольнении или отпуске, внеочередные наряды и т.п.
В большей или меньшей степени стороннему влиянию подвержены все пациенты, в связи со свойственной им мнительностью. Но особенно легко поддаются убеждению пациенты, находящиеся в тяжелом состоянии, так как любая болезнь, в особенности протекающая в тяжелой форме, оказывает серьезное влияние на психику пациента и в значительной степени ограничивает его способность к самостоятельному принятию решений.
Пациент имеет право советоваться с медицинскими работниками, родственниками, знакомыми. Требовать проведения консультации специалистов из других медицинских учреждений или консилиума. Но принимать решение о возможности и допустимости проведения медицинского вмешательства пациент обязан самостоятельно.
Осознанность принятия решения - характеризует способность пациента к восприятию, осмыслению и запоминанию предоставленной медицинской информации.
Длительное хроническое заболевание, острое тяжелое состояние, поражение нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма - все это не лучшим образом влияет на способность пациента к анализу, осмыслению и запоминанию незнакомой медицинской информации. В этой связи возникают вопросы. Способен ли пациент осознать свое положение, оценить угрожающие риски? В состоянии ли он принять обоснованное решение?
Эти проблемы особенно характерны для пациентов старших возрастных групп, несовершеннолетних и пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Законодательство большинства штатов США придерживается варианта согласия, при котором сведения, предоставляемые пациенту, находятся на уровне общепринятой клинической практики. Конечно, это делает всю процедуру более стандартизованной, однако не избавляет от неуверенности в качестве подобного информирования. Прежде всего, возникают сомнения относительно способности понимать пациентами специфической медицинской терминологии. В этой связи не является редкостью мнением авторов статьи в журнале "Врач", которые, считают, что на поставленный вопрос "можно ответить сразу: большинство либо не понимают, либо понимают неправильно"*(55).
Решением данной проблемы может быть разработка на научной основе специалистами медицинского и юридического профиля стандартов информации для пациентов в письменном виде, с рисунками и схемами, позволяющих пациенту спокойно ознакомиться с необходимой для принятия решения информацией и задать возникшие вопросы. В соответствии с требование законодательства, информация должна быть предоставлена пациенту в доступной форме, то есть, на понятном языке, без использования профессионального сленга и неологизмов.
Предоставление информации в письменном виде позволит пациенту осмыслить полученную информацию, сопоставить риски развития заболевания и риски предлагаемого вмешательства и осознать необходимость и пользу показанного медицинского вмешательства. Составление письменной формы информирования пациента должно быть стандартизовано, как это предлагается при оценке критерия адекватности. Проблема информирования пациента на современном этапе, с использованием методов автоматизации документооборота в медицинских организациях, может быть вполне успешно решена.
