Досудебный уровень защиты прав пациентов

 

Характеризуя досудебный уровень защиты прав пациентов, следует отметить, что он является наиболее предпочтительным по многим причинам, как для самого пациента, так и для представителей медицинского учреждения, в котором гражданину оказывалась медицинская помощь. "Определяющим признаком досудебного уровня рассмотрения споров по защите прав пациентов является добровольный характер разрешения конфликта, а именно - добровольное признание виновной стороной допущенных ею нарушений и возмещение причиненного пациенту ущерба"*(62). Предпочтительность именно такого способа решения спорных ситуаций в медицине объясняется следующими обстоятельствами:

- не требует соблюдения особых процессуальных условий;

- не требует специальной юридической подготовки сторон конфликта;

- относительно быстрое достижение согласия сторон;

- отсутствие необходимости составления искового заявления с изложением обстоятельств конфликта и своих требований;

- нет необходимости самостоятельно или через представителя отстаивать свои интересы в суде.

Это общие характеристики, свойственные практически всем досудебным формам решения конфликтных ситуаций между пациентом и медицинским учреждением. В то же время, для того, чтобы выяснить положительные и отрицательные стороны, важно представить какие же конкретные способы защиты прав пациентов предусмотрены законодательством РФ. С позиций современного уровня развития медицинского права в России, основными вариантами досудебного уровня защиты прав пациентов являются:

1. Обращение к руководителю лечебного учреждения (устное и письменное).

2. Обращение в вышестоящий орган управления здравоохранением.

3. Взаимодействие с этическими комитетами.

4. Помощь независимых общественных объединений и профессиональных ассоциаций.

5. Жалоба в страховую медицинскую организацию или территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

6. Жалоба в органы прокуратуры.

Наиболее часто используемым способом досудебного решения конфликтных ситуаций при оказании медицинской помощи является обращение к руководителю того медицинского учреждения, в котором пациенту была оказана медицинская помощь. Учитывая особенности деятельности учреждений здравоохранения, этого бывает вполне достаточно для восстановления нарушенных прав пациента. За счет административных методов воздействия на персонал учреждения, не желая "выносить сор из избы", чаще всего руководители медицинских учреждений стараются уладить конфликт своими силами. Самый распространенный способ решения возникшего конфликта - оказание медицинской помощи другим специалистом данного учреждения или специалистами, привлеченными из других учреждений, устранение возникших осложнений за счет средств медицинского учреждения и т.п.

Обращение в вышестоящий орган управления здравоохранением - один из эффективных способов досудебного уровня защиты прав пациентов. Несмотря на политику поощрения развития частной медицинской деятельности, вертикаль управления в сфере здравоохранения, в общем, сохранена. Структура управления государственного и муниципального здравоохранения подразумевает наличие подчиненности лечебно-профилактических учреждений соответствующему органу управления здравоохранением (района, субъекта Федерации, страны). В этой связи следует отметить предоставленные гражданам возможности обращение в подобные структуры, с целью защиты нарушенных прав. Своеобразная "медико-правовая" вертикаль власти была достаточно эффективна в советское время и не потеряла своей значимости в современных условиях.

С позиций методологии медицинского права важным фактором является письменный вариант обращения пациента в органы управления здравоохранением, поскольку это свидетельствует об официальном обращении гражданина к определенному должностному лицу. Устные обращения пациентов, нередко, остаются без должного внимания и не способствуют быстрому разрешению конфликта. В качестве примера действия конкретных механизмов защиты прав пациентов в деятельности органов управления здравоохранения можно привести рассмотрение жалоб, консультирование и правовое просвещение пациентов, выступление руководителей системы здравоохранения в СМИ и др.*(63)

Демократические преобразования, происходящие в нашей стране, обусловили появление комитетов по этике (этических комитетов) при медицинских организациях и научно-исследовательских медицинских учреждениях.

Как указано в Приказе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 17 августа 2007 г. N 2314-Пр/07 "О Комитете по этике" (с изменениями от 25 апреля 2008 г.), в соответствии с Федеральным законом от 22.06.1998 N 86-ФЗ "О лекарственных средствах" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 26, ст. 3006; 2000, N 2, ст. 126; 2002, N 1 (ч. I), ст. 1, 2; 2003, N 2. ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2006, N 43, ст. 4412), положением о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2900; 2006, N 52 (ч. III), ст. 5581; 2007, N 12, ст. 1414), комитет по этике при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, создается с целью участия представителей научных, образовательных организаций и учреждений, общественных объединений, средств массовой информации, религиозных и других организаций в проведении этической экспертизы материалов клинических исследований лекарственных средств.

Основными задачами указанного Комитета являются:

- проведение качественной этической экспертизы материалов клинических исследований лекарственных средств с целью защиты испытуемых от возможных негативных последствий применения лекарственных средств,

- уточнение степени этической обоснованности проведения клинических исследований лекарственных средств и предполагаемой эффективности и безопасности изучаемых лекарственных средств,

- подготовка заключений о целесообразности проведения клинических исследований лекарственных средств.

В настоящее время накоплен определенный опыт деятельности этических комитетов. Существует Национальный комитет по биоэтике при Российской академии наук, этический комитет при Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития РФ, при научно-исследовательских институтах, лечебно-профилактических учреждениях.

Обращение пациента, права которого нарушены, в этический комитет при медицинском учреждении, способно конструктивно повлиять на разрешение конфликтной ситуации. Прежде всего, это касается случаев нарушения прав пациентов, причиной которых являются нарушения норм этики при проведении клинических испытаний новых медицинских средств, технологий, лекарственных средств и т.п. В частности, несоблюдения права пациента на предоставление информированного согласия на медицинское вмешательство, грубом обращении со стороны медицинского персонала, разглашении сведений, составляющих врачебную тайну, не предоставление пациенту информации о состоянии его здоровья, о результатах исследований, о рисках предлагаемого вмешательства.

Следует отметить, что ограниченность влияния этических комитетов на деятельность медицинских учреждений заключается в отсутствии четко определенных законодательных механизмов их деятельности и отсутствии четкой системы вертикальной подчиненности комитетов.

Независимые общественные объединения и профессиональные медицинские ассоциации способны в определенной степени обеспечить защиту прав пациентов за счет того, что данные структуры не входят в государственную или муниципальную систему здравоохранения и, в связи с эти, они способны осуществлять независимую правозащитную деятельность. Законодательной основой деятельности общественных объединений по защите прав пациентов являются положения статьи 27 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях" (с изменениями и дополнениями), в соответствии с которыми общественные объединения имеют право:

- представлять и защищать свои права, законные интересы своих членов и участников, а также других граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях.

В соответствии со статьей 45 Закона РФ "О защите прав потребителей" общественные объединения имеют право вносить в органы прокуратуры и федеральные органы исполнительной власти материалы о нарушении прав потребителей, а также обращаться в суды в защиту прав потребителей. В уставных документах правозащитных организаций и профессиональных ассоциаций, как правило, имеются положения о работе по защите прав пациентов. В свою очередь, медицинские работники, являющиеся членами тех или иных профессиональных ассоциаций, не заинтересованы в том, чтобы в средствах массой или профессиональной информации распространялись сведения о них, как причинителях вреда здоровью пациентов. В соответствии со статьей 76 ФЗ от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские профессиональные некоммерческие организации, основанные на личном членстве врачей и объединяющие не менее 25 процентов от общей численности врачей на территории субъекта Российской Федерации, вправе принимать участие:

1) в аттестации врачей для получения ими квалификационных категорий;

2) в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и в деятельности фондов обязательного медицинского страхования;

3) в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Медицинским профессиональным некоммерческим организациям, их ассоциациям (союзам), которые соответствуют критериям, определяемым Правительством Российской Федерации, федеральным законом в установленном им порядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья. Указанные организации вправе принимать участие в деятельности уполномоченных федеральных органов исполнительной власти, фондов обязательного медицинского страхования, а также в разработке программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

В ряде городов России действуют общественные объединения, одним из существенных направлений деятельности которых является защита прав пациентов. В качестве примера можно привести Ростовское региональное общественное движение в защиту прав пациентов, Санкт-Петербургскую ассоциацию медицинского права, Барнаульское общество защиты прав потребителей медицинских услуг, Пермский медицинский правозащитный центр*(64).

В случае возникновения юридических конфликтов граждане могут обратиться также в страховые медицинские организации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. В соответствии с положениями статьи 16 ФЗ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", застрахованные лица имеют право на:

- возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Нередко для определения сути жалобы пациента и ее оправданности, соответствия проведенного вмешательства стандартам оказания помощи, необходимо проведение независимой экспертизы, которая может быть организована страховыми медицинскими организациями. Для этого привлекаются как штатные, так и внештатные эксперты. В некоторых случаях страховые организации создают специальные подразделения по защите прав застрахованных пациентов.

Страховые медицинские организации осуществляют контроль качества, объемов и сроков оказания медицинской помощи путем отбора медицинских организаций, участвующих в обеспечении медицинской помощью застрахованных граждан. Следует отметить, что при разработке концепции медицинского страхования в России предусматривалось, что одной из функций страховых медицинских организаций будет защита прав пациентов.

Обращение же граждан в территориальные фонды ОМС по вопросам защиты своих прав связано с тем, что:

иногда фонды ОМС выполняют функции страховых медицинских организаций (в тех регионах, где не развита система страхования);

на фонды ОМС возложена реализация государственной политики в области обязательного медицинского страхования;

одной из задач территориальных фондов ОМС является обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования (Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования (утв. Постановлением ВС РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1) (с изменениями и дополнениями). С позиций деятельности страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС в системе защиты прав пациентов, определенный интерес представляют статистические данные. Если в 1-м полугодии 2001 года основными причинами обращений граждан в территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации были:

1. вопросы обеспечения страховыми медицинскими полисами (51,5%),

2. нарушение права выбора лечебного учреждения (15,1%),

3. недостатки в лекарственном обеспечении (12,6%). (Андреева О.В., Тэгай Н.Д., Турицын В.И., Новикова Р.И., 2002).

Анализ обращений граждан за 2006 года показал некоторое изменение ситуации. Основными причинами жалоб населения за этот год явились:

1. проблемы лекарственного обеспечения населения (29,95%),

2. необоснованное взимание дополнительных денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС 26,92%),

3. недостатки обеспечения граждан полисами ОМС (10,64%).

В 2006 на медицинские учреждения подано 394 судебных иска. Рассмотрено в судебном порядке 381 дело, из них 298 судебных исков удовлетворено (78,2%). Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составила 8,1 млн. рублей или 27,2 тыс. руб. в среднем на 1 иск (2005 г. - 6,6 млн. руб. или 28,4 тыс. руб. на 1 иск). В общей сумме возмещения ущерба сумма морального вреда установленная судом составила 3,7 млн. рублей или 45,7% суммы ущерба. Основными причинами спорных случаев, разрешенных в судебном порядке, явились поданные судебные иски, связанные с:

1. некачественным оказанием медицинской помощи (50,8% исков),

2. необоснованным взиманием денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках программ обязательного медицинского страхования (20,6%),

3. недостатками лекарственного обеспечения (9,8%),

4. отказом в оказании медицинской помощи (3,1%).

(Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 29 июня 2007 г. N 4848/30-3/и "О состоянии защиты прав граждан в системе ОМС в 2006 году").

Прокуратура, созданная еще во времена правления Петра Великого ("око государево"), и в настоящее время выполняет аналогичные функции в отношении точного и единообразного исполнения законов. Закон Российской Федерации "О прокуратуре Российской Федерации" (в ред. Федерального закона от 17 ноября 1995 г. N 168-ФЗ) (с изменениями и дополнениями) в статье 1 определяет, что прокуратура РФ в ряду других функций осуществляет надзор за соблюдением законов и за соблюдением прав и свобод человека и гражданина. В соответствии с требованиями статьей 10 указанного закона, в органах прокуратуры, в соответствии с их полномочиями, разрешаются заявления, жалобы и иные обращения, содержащие сведения о нарушении законов. Решение, принятое прокурором, не препятствует обращению лица за защитой своих прав в суд. Решение по жалобе на приговор, решение, определение и постановление суда может быть обжаловано только вышестоящему прокурору.

Рассматривая защиту прав пациентов, следует отметить, что обращение гражданина, не удовлетворенного качеством оказания ему медицинской помощи в органы прокуратуры запускает механизм защиты прав и свобод человека*(65). В соответствии с п. 4.1. приказа Генеральной прокуратуры РФ от 24 декабря 2001 г. N 80 "О введении в действие Инструкции о порядке рассмотрения обращений и приема заявителей в органах и учреждениях прокуратуры Российской Федерации" заявления, жалобы, предложения граждан, должностных и других лиц разрешаются в срок не позднее 30 дней со дня поступления в прокуратуру, а не требующие дополнительного изучения и проверки - не позднее 15 дней, если иной срок не установлен федеральным законом.

Таким образом, следует отметить существование нескольких способов защиты прав пациента на досудебном уровне. Несмотря на значительное количество положительных сторон, досудебный уровень защиты прав пациентов не лишен определенных недостатков. К основным из них относятся:

1. Превалирование ведомственных интересов в сфере медицины.

2. Отсутствие практики и опыта работы в медико-правовом отношении значительного числа общественных правозащитных объединений и профессиональных ассоциаций.

3. Отсутствие системы независимой экспертизы качества медицинской помощи.

4. Менталитет большинства пациентов, проявляющийся в нежелании пользоваться иными, а не только обращение к руководителю медицинского учреждения, способами досудебной защиты своих нарушенных прав.

5. Низкий уровень правовой культуры и правосознания у части руководителей медицинских учреждений и органов управления здравоохранения.

В случае недостаточной эффективности досудебной способов защиты, законодательно предусмотрены варианты судебного рассмотрения жалоб граждан на ненадлежащее оказание медицинской помощи. Как было указано ранее, перечисленные способы защиты прав не обязательно должны следовать один за другим. Пациент вправе изначально искать защиты своих нарушенных при оказании медицинской помощи прав путем обращения в судебные органы.