Юридический конфликт как основание для защиты прав пациентов

 

Прогресс медицинской науки и практики, особенно во второй половине XX века, позволил вплотную подойти к решению проблем лечения целого ряда тяжелых опасных заболеваний, познать и управлять тончайшими биологическими процессами. Несмотря на эти достижения, медицина не может гарантировать полное выздоровление, улучшение качества жизни, увеличение ее продолжительности для людей, без исключения. С другой стороны пациенты, каким бы заболеванием они не страдали, надеются на чудо исцеления без особых усилий со своей стороны. Подобная ситуация приводит к возникновению конфликтов интересов, что в дальнейшем может перерасти в юридические конфликты между пациентами и врачами. Существенным аспектом в возникновении юридических конфликтов являются неблагоприятные исходы медицинских вмешательств, причинами которых нередко являются дефекты оказания медицинской помощи.

Юридическая конфликтология, как новое научное направление, возникло на стыке юриспруденции и общей конфликтологии*(57). Значительное развитие юридическая конфликтология получила в 90-х годах XX века, в связи обострением межнациональных конфликтов. Юридический конфликт - это открытое противодействие между двумя (и более) субъектами права, обусловленное противоречиями их юридически значимых интересов, влекущее наступление юридических последствий и преодолеваемое при помощи юридических средств, методов, технологий*(58).

Юридический конфликт является разновидностью социального конфликта. В его основе - противоречия взглядов, интересов, потребностей двух или нескольких субъектов, приводящие к активному противодействию. Изменения, происшедшие в социально-экономической, политической сферах общественной жизни за последние двадцать лет в Российской Федерации способствовали созданию условия для возникновения социальных, в том числе юридических, конфликтов. Юридические конфликты является наиболее цивилизованной формой противодействия, как индивидов, так и групп индивидов, образованных по различным признакам (территориальным, профессиональным, религиозным и т.п.), поскольку преодоление такого рода конфликтов возможно исключительно в порядке, предусмотренном нормами права. Окончательное разрешение юридического конфликта может быть осуществлено только государством. Принятое по поводу конфликта решение, как правило, облечено в правовую форму, которая санкционирована государством.

В связи с многообразием конфликтов законных интересов различных субъектов, изучение природы юридических конфликтов в медицине представляется в достаточной степени актуальным. Частный случай недовольства пациента результатами оказания медицинской помощи в конкретном медицинском учреждении - потенциальный случай развития юридического конфликта, сторонами которого будут выступать пациент (субъект, получающий медицинскую помощь) и медицинское учреждение (медицинский работник, как субъект, оказывающий медицинскую помощь). При этом условием инициирования юридического конфликта является использование пациентом одного из многочисленных способов защиты его нарушенных прав как потребителя медицинских услуг.

Особенностью профессиональной деятельности медицинских работников является множество поводов для выражения пациентом недовольства. Даже самое незначительное отклонение от ожидаемых результатов медицинского вмешательства может быть использовано пациентом в качестве повода для жалобы в административные органы, прокуратуру, суд. Ошибки не являются какой-либо одной отрасли профессиональной деятельности человека. Однако в медицине, как ни в одной другой отрасли, последствия ошибок не имеют такого общественного, морально-этического, юридического значения.

В.Н. Кудрявцев утверждает, что теоретическое изучение юридического конфликта предназначено для установления того, "...могут ли нормы права воздействовать на зарождение, развитие и разрешение конфликта, и если могут, то, как использовать юридический инструментарий для смягчения, прекращения конфликта или предупреждения его"*(59).

В этой связи, для медицинских работников, как и для юристов, знание предпосылок, вариантов развития, путей разрешения, методов профилактики юридических конфликтов в практической медицине является весьма актуальным аспектом первичной подготовки и повышения квалификации кадров практического здравоохранения, особенно в современных условиях.

Прежде чем дать определение и рассмотреть виды юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности, необходимо выявить отличительные признаки, свойственные юридическим конфликтам в сфере медицинской деятельности. В качестве специфичных признаков, отличающих юридические конфликты в сфере медицинской деятельности, следует отметить следующие:

1. Несовпадение целевых установок субъектов, оказывающих и субъектов, получающих медицинскую помощь. Ожидания пациента ориентированы на чудо быстрого, безболезненного выздоровления, не связанного для самого пациента с необходимостью менять привычный образ жизни. Для лечащего врача оказание медицинской помощи - это процесс совместного с пациентом нередко длительного напряженного труда по восстановлению утраченного здоровья, в условиях реальных, порой ограниченных, возможностей современной медицины.

2. Различное понимание объекта медико-правовых отношений. Для медицинских работников в качестве объекта возникающих в сфере профессиональной деятельности правоотношений выступает процесс выполнения медицинского вмешательства, осуществляемый соответствии с принятыми профессиональными стандартами.

Для пациентов объектом медико-правовых отношений являются их личные неимущественные права на жизнь и здоровье, качественное улучшение которых представляет ожидаемый конечный результат медицинской помощи.

3. Вмешательство третьей стороны (не являющейся субъектом юридического конфликта) для определения соответствия стандартам выполненного медицинского вмешательства. В качестве третьей стороны могут выступать органы судебно-медицинской экспертизы, организации общественного контроля качества медицинской помощи и т.п.

4. Финансово-экономические и организационные проблемы отечественного здравоохранения, в связи с которыми определенные права граждан на качественную и доступную медицинскую помощь зачастую не могут быть реализованы. В частности, право пациента на оказание трансплантологической помощи далеко не всегда реализуемо, что обусловливает вероятность возникновения юридического конфликта между пациентом, страдающим тяжелым поражением органов и медицинским учреждением (страховой медицинской компанией, фондом обязательного медицинского страхования), не располагающего возможностями для оказания такого рода помощи.

Знание основных теоретико-правовых особенностей юридического конфликта позволит предупредить, а в ряде случаев избежать развития юридических конфликтов в медицине.

Под юридическим конфликтом в сфере медицинской деятельности следует понимать открытое активное противодействие субъектов медико-правовых отношений, связанное с защитой ими своих законных интересов взаимоисключающего характера.

В качестве субъектов юридического конфликта в медицине могут выступать физические (пациент, частнопрактикующий врач) и юридические (лечебное учреждение, органы управления здравоохранением) лица. По степени общественной значимости необходимо выделять совершенные медицинскими работниками проступки и преступления, а по степени вины - виновные и невиновные деяния.

Классификацию юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности необходимо формировать по нескольким основаниям. В зависимости от предмета правового регулирования юридические конфликты могут быть:

- административно-правовыми;

- уголовно-правовыми;

- гражданско-правовыми и др.

По длительности развития юридические конфликты в сфере медицинской деятельности бывают:

- кратковременные;

- долговременные.

В зависимости от теоретических особенностей юридического конфликта и практики оказания медицинской помощи, различают два вида юридических конфликтов:

- возникающие из правоотношений при оказании медицинской помощи;

- возникающие из правонарушений при оказании медицинской помощи.

Такое деление обусловлено как методологической целесообразностью, так и пониманием сути юридического конфликта*(60). В первом случае проблема возникает из противопоставления прав одного субъекта конфликта профессиональным обязанностям другого субъекта. Рассматривая особенности юридического конфликта, возникающего из правонарушений при оказании медицинской помощи, необходимо заметить, что речь идет о юридических погрешностях в действиях медицинских работников, причиной которых, преимущественно, является нарушения норм действующего законодательства РФ. Наибольшую общественную значимость имеют правонарушения, поскольку речь идет о противопоставлении морально-этическим и правовым нормам общества противоправных действий медицинских работников. В данном аспекте необходимо рассматривать дефекты работы медицинских работников, поскольку именно они являются основными источниками возникновения конфликтов. В качестве другого варианта классификации, юридические конфликты в сфере медицинской деятельности могут быть правомерными и неправомерными.

На практике, нередко, достаточно сложно определить вину лечащего врача за неблагоприятный исход медицинского вмешательства. Одним из принципов, широко применяемых в судебных разбирательствах "врачебных" дел, является "Post hoc - ergo ter hoc" (после этого - значит вследствие этого). Иными словами, во всех случаях неблагоприятных исходов, последовавших вскоре после хирургического вмешательства, именно вмешательство рассматривалось в качестве причины смерти, а врач, проводивший ее - как непосредственный виновник происшедшего. Основной признак такого подхода - императивность, основанная на реакции потрясенных случившимся родственников. Их отношение, с общечеловеческих позиций, объяснимо, но в то же время объективным такой подход назвать нельзя.

Основываясь на предложенной В.Н. Кудрявцевым схеме, наиболее типичные стадии развития юридического конфликта в сфере медицинской деятельности следует рассматривать как:

появление мотива юридического характера у пациента, не удовлетворенного качеством оказанной ему медицинской помощи;

юридически значимое действие одной из сторон (например, подача пациентом искового заявления в суд);

рассмотрение возникшего конфликта соответствующей юридической инстанцией;

издание правоприменительного акта, завершающего конфликт в сфере медицинской деятельности.

Одно из важных обстоятельств, которое необходимо учитывать при анализе юридических конфликтов в области здравоохранения - различное правопонимание субъектов конфликта, приводящее к противоположным суждениям, выводам и, нередко, действиям.

Например, пациент, в связи с неудовлетворенностью результатами выполненного медицинского вмешательства, во время очередного обхода высказал свои претензии в адрес лечащего врача заведующему отделением и выразил требование о приглашении других специалистов для консультации относительно его состояния здоровья и эффективности проводимого лечения. Заведующий отделением заявил, что полностью поддерживает своего коллегу-подчиненного (лечащего врача указанного больного) и не считает необходимым организовывать консилиум.

Ссылки больного на положения статьи 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ, предусматривающей право пациента на получение консультаций других специалистов, были отвергнуты из-за отсутствия, по мнению заведующего отделением, статьи закона, в которой была бы определена обязанность медицинского работника организовывать проведение консультаций по просьбе пациента. Больному, было предложено в письменной форме отказаться предлагаемого вмешательства, как того требует положение статьи 20 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Возникновение юридического конфликта, в данном случае, связано с различным пониманием своих прав и обязанностей пациентами и медицинскими работниками. Заведующий отделением, не связывая право пациента с корреспондирующей обязанностью медицинского работника обеспечить реализацию этого права пациента, способствует возникновению конфликта, с большой вероятностью дальнейшего перерастания его в активное противодействие сторон.

Современное положение дел свидетельствуют о многообразии проявлений юридических конфликтов в практической медицине. Это обусловлено, нередко, полярным отношением субъектов конфликта к нормам и правилам поведения в обществе, различными представлениями о роли и значении правовых механизмов регулирования взаимоотношений в сфере медицинской деятельности. Последнее время особую актуальность приобрели недостатки, связанные с нарушениями информирования пациентов, что служит предпосылкой возникновения конфликтных ситуаций*(61). Учитывая значимость юридических конфликтов, возникающих по причине неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, необходимо создать систему профилактики и стандарты действий обеих сторон при разрешении таких конфликтов. Это требует совместной работы представителей как правовой, так и медицинской науки и практики.

Юридические конфликты в сфере медицинской деятельности тесно связаны с консюмеризмом (движение по защите прав потребителей) в его современном проявлении. Конфликты стимулируют развитие общественных организаций по защите прав пациентов, что, в свою очередь, способствует увеличению числа юридических конфликтов.

Особое значение при изучении юридических конфликтов в сфере медицинской деятельности имеет понятие правового статуса пациента. Правовой статус пациента - это совокупность закрепленных в законодательстве о здравоохранении прав и обязанностей пациента.

В соответствии с общепринятым делением правового статуса (общий, специальный и индивидуальный) правовой статус пациента относится к специальному статусу, поскольку отражает особенности правового положения отдельной категории граждан, обратившихся за медицинской помощью. Анализ конфликтных ситуаций в сфере медицинской деятельности показывает, что несмотря на очевидную пользу знания субъектами медико-правовых отношений своих прав и обязанностей, вопросы правоприменения понятия правового статуса субъектов еще не получили должного развития как в теоретическом отношении, так и на практике. Отчасти это связано с менталитетом российского пациента, который привык полагаться на профессионализм и порядочность медицинских работников, однако часть проблемы связана и с низким уровнем правосознания и правовой культуры, как всего населения, так и субъектов медико-правовых отношений.

Оказание медицинской помощи и медицинская услуга - это понятия, которые характеризуются отсутствием заранее прогнозируемого результата, т.е. речь идет о предоставлении медицинской услуги, осуществлении определенных мероприятий, направленных на улучшение состояния пациента. Поскольку права и законные интересы пациентов могут пострадать, как в случаях несоответствия результата лечения ожиданиям пациента, так и при ненадлежащем исполнении медицинским работником своих профессиональных обязанностей, - важно определить методы и способы защиты нарушенных прав граждан, получающих медицинскую помощь.

Нормативно-правовую базу системы защиты прав пациентов составляют:

- Конституция РФ (ст. 45 и 46);

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ (статья 30);

- Федеральный закон от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции Закона РФ от 2 апреля 1993 г. N 4741-I) (с изменениями и дополнениями) (статьи 6 и 15);

Закон РФ "О защите прав потребителей" (в ред. от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ) (с изменениями и дополнениями) (статьи 17 и 44-46);

Федеральный закон от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан" (с изменениями и дополнениями);

- Постановление Президиума Верховного Суда РФ от 29 мая 1996 г. "Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации за первый квартал 1996 года";

- Разъяснение ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" в редакции Федерального закона от 9 января 1996 года (п. 18).

Положения указанных юридических документов, касающиеся защиты прав пациентов, будут приведены и проанализированы в ходе изложения способов защиты прав пациентов. При рассмотрении общих вопросов, необходимо заметить, что в соответствии со статьей 45 и 46 Конституции РФ:

1. Государственная защита прав и свобод человека и гражданина в Российской Федерации гарантируется.

2. Каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.

3. Каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод.

4. Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд.

5. Каждый вправе в соответствии с международными договорами Российской Федерации обращаться в межгосударственные органы по защите прав и свобод человека, если исчерпаны все имеющиеся внутригосударственные средства правовой защиты.

Защита прав пациента может осуществляться в неюрисдикционной форме (самозащита своих прав и законных интересов) и юрисдикционной форме (в специальном, административном порядке или, по общему правилу, в судебном порядке).

Конституция РФ в статье 118 определяет, что судебная власть осуществляется посредством конституционного, гражданского, административного и уголовного судопроизводства. Наибольшее значение в современном российском обществе приобретают вопросы гражданско-правовой защиты прав пациентов. Вместе с тем, аспекты административного, уголовного судопроизводства будут рассмотрены в главе, посвященной юридической ответственности медицинских работников. В соответствии с нормами основного закона страны, что каждый вправе защищать свои права и свободы всеми способами, не запрещенными законом.

Актуальность соотношения понятий "потребитель услуг, работ" и "пациент" определяется тем, насколько нормативно-правовая база защиты прав пациентов связана с нормативно-правовой базой защиты прав потребитель. В настоящее время есть все основания полагать, что в сфере медицинской деятельности, при оказании медицинских услуг в рамках договоров (платные медицинские услуги, добровольное медицинское страхование) пациент является потребителем, а медицинская организация (медицинский работник) - исполнителем услуги. Иными словами, законодательство о защите прав потребителей в значительной степени регламентирует вопросы защиты прав пациентов.

Подтверждением данной позиции является Разъяснение ГКАП РФ по отдельным вопросам применения Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей" в редакции Федерального закона от 9 января 1996 года (п. 18), в котором, в частности указано: "Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" регулируются отношения по оказанию медицинских услуг медицинскими организациями и частнопрактикующими врачами в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг их работникам и членам их семей. Отношения на оказание медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования регулируются как специальным законодательством о медицинском страховании, так и законодательством о защите прав потребителей. Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" не распространяется на отношения по оказанию медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования".

В соответствии с законодательством РФ, предусмотрены следующие уровни защиты прав пациентов:

- досудебный;

- судебный.

Каждый из них имеет свои отличительные особенности, однако следует отметить, что это могут быть как стадии одного и того же процесса, так и независимые друг от друга варианты решения конфликтов. Пациент вправе самостоятельно определять, каким способом и посредством каких методов он будет защищать свои права, нарушенные при оказании медицинской помощи. Это может быть досудебный, а затем, при неудовлетворенности претензий, судебный или сразу судебный вариант защиты его прав. Иными словами, ограничений в выборе способов защиты прав для пациентов законодательно не предусмотрено.