Основные проблемы органного донорства и пути их решения

 

Реализация прав пациентов в сфере трансплантологии достаточно сильно зависит от регламентации донорства, поскольку донор является центральной фигурой всего процесса пересадки*(113). В мире отмечается все возрастающий дефицит донорских органов. С позиций медицинского права необходимо различать операции с использованием трупных органов и тканей и операции с использованием трансплантатов от живых доноров. Каждый из указанных видов донорства обладает целым рядом особенностей и требует отдельного рассмотрения при освещении проблем в сфере трансплантации.

Трансплантация органов и тканей с использованием трупных трансплантатов. Относительно использования органов и тканей трупов с позиций юридической регламентации на первый план выступают следующие вопросы:

1. Право медицинского персонала на отключение средств поддержания жизнедеятельности органов умирающего человека, который рассматривается в качестве потенциального донора.

2. Продолжительность проведения реанимационных мероприятий при очевидном, с медицинской точки зрения, летальном исходе.

3. Проблемы правомерности забора трупных органов и тканей. Коллизионные нормы.

1. Вопрос о праве медицинских работников на отключение умирающего пациента от аппаратных систем жизнеобеспечения дискутируется, наверное, со дня зарождения реаниматологии - науки, призванной изучать патофизиологическую сущность и закономерности развития острых клинических состояний и разрабатывать способы их лечения. Отношение к данному вопросу в различных странах тесно связано с моральными, этическими и религиозными принципами общества, а также с уровнем развития медицины. Решение этой дилеммы в трансплантации заключается в использовании принципа коллегиальности при принятии подобных ответственных решений. Суть его заключается в коллегиальном принятии таких решений несколькими врачами-специалистами, после всестороннего обследования пациента. Глубинный философский, социальный и медико-правовой смысл данного правила заключается в том, что мнение одного специалиста, в силу тех или иных причин, часто бывает субъективным и не всегда адекватно отражает общее состояние больного. Этих недостатков удается избежать при обследовании пациента консилиумом врачей, позволяющему свести к минимуму вероятность принятия неверного решения.

Особое значение придается взаимосвязи между борьбой за жизнь одного умирающего пациента и возможностью продлить жизнь другого тяжело больного пациента. Эта, этическая и, безусловно, правовая задача не должна решаться врачом, осуществляющим лечение такого больного, единолично. Именно комиссионное принятие позволяет избежать субъективного решения этой задачи. В этом случае реализуется право человека на жизнь, право на адекватную медицинскую помощь, обеспечивается защита законных интересов умирающего человека и соблюдение норм действующего законодательства РФ.

2. Чрезвычайно ответственный вопрос при решении вопроса о заборе органов для трансплантации - длительность проведения реанимационных мероприятий и поддержания жизнедеятельности органов умирающего больного. Эта, тесно связанная с предыдущей, проблема актуальная в медицинском, этическом и правовом аспектах. В настоящее время существует законодательно определенное понятие "смерть мозга", разъясненное и детализированное в документах Министерства здравоохранения и Российской академии медицинских наук. Статья 9 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" предусматривает, что органы и (или) ткани могут быть изъяты у трупа для трансплантации, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов. При этом заключение о смерти дается на основе констатации необратимой гибели всего головного мозга (смерть мозга), установленной в соответствии с процедурой, утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. В диагностике смерти, в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего, запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 марта 2003 г. N 73 "Об утверждении Инструкции по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий" определяет, что реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Тем самым обозначен четкий временной критерий продолжительности реанимационных мероприятий при очевидном, с медицинской точки зрения, летальном исходе. Это важно для практической трансплантологии в той связи, что срок жизнеспособности органов и тканей человека весьма непродолжителен, что обусловливает необходимость наиболее раннего принятия комиссионного решения об изъятии органов и тканей для пересадки. В то же время, с позиций медицинского права, необходимо рассматривать указанные аспекты в контексте соблюдения права на жизнь умирающего человека. Без сомнения, человек, даже если он находится на грани жизни и смерти, наделен всеми присущими ему правами и свободами, в том числе правом на жизнь. Даже в случае, если, по мнению врачей, проводящих реанимационные мероприятия, прогноз для пациента однозначно неблагоприятен, оказание медицинской помощи такому пациенту не должно прекращаться ни при каких обстоятельствах. Учитывая первостепенную важность жизни любого человека, борьбу за спасение человека необходимо проводить в полном объеме.

С другой стороны, недопустимо бесконечное проведение реанимационных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного с необратимыми нарушениями функций головного мозга. "Ты можешь лечить и не должен убивать, но не пытайся вернуть к жизни мертвую душу" - эти слова, сказанные Пиндаром еще в V веке до н.э. очень точно отражают суть данной проблемы. В этой связи, безусловно, особую важность приобретают морально-этические и профессиональные качества медицинских работников.

3. Принимая во внимание постоянный дефицит донорских органов, а также тот факт, что до 90% пересадок осуществляется с использованием трупных трансплантатов, становится очевидным, что и медицинским работникам, и юристам необходимо четко представлять правовые основы изъятия органов и тканей из тела умершего донора. В этом отношении существует немало нерешенных в правовом отношении вопросов, что обусловливает чрезвычайную важность взвешенной позиции относительно критериев правомерности изъятия трансплантатов из тела умершего пациента, в аспекте медицинского права.

В соответствии со статьей 8 Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" предусмотрена презумпция согласия на изъятие трансплантата из тела умершего донора. Суть ее заключается в том, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Иными словами, у руководителей учреждения здравоохранения есть преимущественное право на решение вопроса об изъятии трансплантата из тела умершего человека. Неоднозначное толкование среди медицинских работников и юристов, занимающихся проблемами медицинского права и трансплантации органов и тканей, вызвали некоторые положения Федерального Закона Российской Федерации от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" (с изменениями и дополнениями).

Речь идет о статье 5 указанного закона - волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти. В соответствии с положениями данной статьи, волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме:

- о согласии или несогласии быть подвергнутым патологоанатомическому вскрытию;

- о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела;

- быть погребенным на том или ином месте по тем или иным обычаям или традициям, рядом с теми или иными ранее умершими;

- быть подвергнутым кремации;

- о доверии исполнить свое волеизъявление тому или иному лицу.

Действия по достойному отношения к телу умершего должны осуществляться в полном соответствии с волеизъявлением умершего, если не возникли обстоятельства, при которых исполнение волеизъявления умершего не возможно, либо иное не установлено законодательством Российской Федерации.

В случае отсутствия волеизъявления умершего право на разрешение указанных действий имеют супруг, близкие родственники (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка), иные родственники либо законный представитель умершего, а при отсутствии таковых иные лица, взявшие на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Тем самым налицо юридическая коллизия, когда положения двух законов по-разному интерпретируют один и тот же вопрос. Вышеприведенные положения привели к тому, что в настоящее время среди медицинских работников и юристов нет единого мнения по поводу правомерности изъятия органов и тканей из тела умерших людей. С одной стороны - "презумпция согласия" закона о трансплантации, с другой - "презумпция несогласия" закона о погребении. В этой связи, часто единственным средством разрешения данной проблемы является единоличное решение руководителя учреждения, в котором констатирована смерть пациента. Оптимальной такую ситуацию, безусловно, назвать нельзя. По справедливому мнению профессора М.Н. Малеиной "такая редакция (Закона РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" - авт.) неудачна, поскольку дает возможность для широкого толкования, что может повлечь злоупотребления со стороны учреждения здравоохранения и дополнительные переживания со стороны родственников умершего"*(114).

Мировая практика трансплантологии располагает опытом различных подходов к решению вопроса правомерности изъятия трансплантата из тела умершего человека. В одних странах применяется презумпция согласия, в других - презумпция несогласия пациента на изъятие органов после его смерти. В аспекте исследования правового регулирования в трансплантологии, представляет интерес взаимосвязь действующей законодательной концепции правомерности изъятия органов различных стран (презумпция согласия или презумпция несогласия) с количеством выполненных в стране трансплантаций органов (по данным New et al., Kings Fund Institute, 1994 г., приведенных Л.А. Бокерия, М.М. Каабак, Р.А. Мовсесян и др., 1997).

 

Таблица 6

 

Зависимость количества пересадок от принятой в стране юридической концепции правомерности изъятия органов и тканей для трансплантации

 

Страна	Число пересадок почки от трупов (на 1 млн. населения, в год)	Число погибших в ДТП (на 1 млн. населения, в год)	Юридическая концепция презумпции согласия (ПС)
Австрия	40,2	205	ПС
Испания	38,0	230	ПС
Португалия	35,6	310
Бельгия	34,9	202	ПС
США	30,6	177
Дания	30,4	124
Франция	30,3	200	ПС
Германия	29,3	130
Новая Зеландия	28,8	215
Швейцария	28,8	140
Нидерланды	28,5	92
Финляндия	28,5	130	ПС
Англия	28,2	94
Швеция	26,9	91
Норвегия	25,2	79	ПС
Австралия	23,3	136
Канада	22,6	148

 

Как явствует из приведенных данных, определенной корреляции между количеством выполненных операций и принятой в стране законодательной концепцией - не наблюдается. Для наиболее полной реализации прав человека, с позиции системной медико-правовой оценки трансплантологии, оптимальной следует признать использование в законодательстве концепции "презумпции несогласия". Однако, современное состояние российского общества еще не готово к одномоментному переходу к такой законодательной концепции. По этой причине, законодательный переход к юридической концепции презумпции несогласия на изъятие органов и тканей следует осуществлять в несколько этапов:

I. Устранение существующей законодательной коллизии относительно правомерности изъятия органов и тканей путем закрепления концепции "презумпции согласия" в статье 5 (волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти) Федерального Закона Российской Федерации от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле".

II. Проведение систематической пропаганды необходимости и пользы посмертного донорства для спасения жизни людей при активном участии деятелей общественности, медицинской, юридической отраслей науки, искусства, политики, представителей различных конфессий, развертывание широкой пропаганды в средствах массовой информации.

III. Воспитание граждан в духе терпимости и понимания необходимости и пользы донорства крови, тканей и органов для спасения жизни граждан, страдающих неизлечимыми заболеваниями. С этой целью необходимо ввести в практику заполнения карты донора для каждого пациента при посещении медицинского учреждения, получении водительского удостоверения, разрешения на ношение оружия, проведении профилактических осмотров и т.п.

IV. Разработка системы поощрения донорства не материального, но социального:

- предоставление потенциальным донорам дополнительного отпуска;

- бесплатное медицинское и санаторно-курортное лечение;

- первоочередное выполнение трансплантаций для родственников донора и пр.

И только после реализации указанных программ,

V. Законодательное закрепление презумпции несогласия во всех законодательных актах, с обеспечением государственных гарантий оказания необходимой медицинской помощи всегда и везде гражданам, выразившим прижизненное согласие на участие в программах трансплантации в качестве донора*(115).

Применение юридической концепции "презумпции несогласия" в качестве основания для забора органов и тканей у трупов для трансплантации позволит:

создать условия для закрепления исключительного права личности на распоряжение своим телом после смерти;

снизить возможность криминализации трансплантологии, как наиболее уязвимой в этом отношении отрасли медицины;

укрепить веру граждан в достойное отношение к его телу после смерти;

стимулировать посмертное донорство, как проявление гуманизма в отношении тяжело больных людей, нуждающихся в пересадке донорских органов.

Трансплантация органов и тканей с использованием живых доноров. Донорство живых людей поставило перед обществом специфические социальные, этические и правовые проблемы. В условиях прижизненного донорства происходит вмешательство в сферу охраняемых прав и свобод сразу двух людей - донора и реципиента*(116). Это, в первую очередь, касается их права на жизнь - основного из прав любого человека и гражданина. Международный пакт о гражданских и политических правах 1966 года, являясь составной частью хартии прав человека (международного билля о правах), определяет неотъемлемость права на жизнь и его охрану с помощью закона. Актуальность и обоснованность рассмотрения трансплантации с участием живых доноров, в аспекте медицинского права, не вызывает сомнений. Ключевая проблема, требующая понимания, как медицинскими работниками, так и юристами, изучающими медицинское право - причинение вреда донору - здоровому человеку, не нуждающемуся в оказании медицинской помощи.

Право личности на физическую (телесную) неприкосновенность.

Право на физическую (телесную) неприкосновенность является частным случаем права на свободу и личную неприкосновенность. Конституция Российской Федерации - закон, обладающий высшей юридической силой, в статье 22 предусматривает, что каждый имеет право на свободу и личную неприкосновенность. Отличительной особенностью трансплантации с участием живых доноров является то, что затрагиваются интересы двух пациентов: донора и реципиента. В данном случае донор добровольно предоставляет медицинскому персоналу возможность изъять из его организма орган для последующей трансплантации реципиенту. Такое медицинское вмешательство не направлено на коррекцию болезненного состояния донора и связано с причинением вреда здоровью. Негативные последствия для здоровья донора могут возникнуть, как в связи с перенесенной операцией, так и вследствие увеличения функциональной нагрузки на оставшийся парный орган.

Поэтому основными условиями изъятия (эксплантации) органа у живого донора, являются добровольное информированное согласие в сочетании с достаточным уровнем физического и психического здоровья донора. При соблюдении этих условий можно констатировать, что учтены права донора на жизнь и физическую (телесную) неприкосновенность. При пересадке донорского органа реципиенту также затрагивается его неотъемлемое право на телесную неприкосновенность. Однако в данном случае речь идет о медицинском вмешательстве, направленном во благо пациента, так как целью операции является улучшение его состояния здоровья. Поскольку целостность организма реципиента нарушается, то для придания этому вмешательству законности, так же необходимо предварительное получение от пациента информированного согласия на предлагаемое медицинское вмешательство.

Право донора и реципиента на получение определенных гарантий в связи с предстоящим хирургическим вмешательством.

Право на получение гарантий при трансплантации органов и тканей обосновано в связи с высокой степенью риска для здоровья и жизни, которой подвергаются донор и реципиент при выполнении сложного медицинского вмешательства. Предоставляет указанные гарантии медицинское учреждение, в котором выполняется трансплантация. Индивидуальную ответственность по обеспечению предусмотренных гарантий ложится на хирургическую бригаду, осуществляющую пересадку органа. В этой связи приобретает особую важность разработка медико-правовых стандартов*(117), касающихся выполнения трансплантации.

Медико-правовой стандарт трансплантации органов или тканей - это базирующаяся на современных достижениях медицинской науки система правовой оценки результатов оперативного вмешательства, включающая особенности состояния здоровья субъектов пересадки до операции, технические сложности выполнения, сравнение планируемых и достигнутых результатов трансплантации органов и тканей.

Сложно оценить результаты трансплантации однозначно. В одном случае больной, по всем медицинским канонам обреченный на глубокую инвалидность, после проведенной пересадки сердца прожил 8 лет, имея возможность вести относительно полноценный образ жизни. В другом случае донор пожертвовал свою здоровую почку, что позволило близкому родственнику прожить еще более 10-ти лет. Сам донор после трансплантации признан инвалидом I группы.

Гарантии, которые предоставляются донору, должны включать в себя:

- предварительное всестороннее комплексное медицинское обследование;

- изъятие только заранее определенного парного органа, части органа или ткани;

- отсутствие значительного вреда здоровью после изъятия из организма трансплантата;

- пересадка органа или ткани заранее определенному реципиенту, как правило, родственнику донора;

- диспансерное наблюдение после операции по эксплантации органа.

Реципиенту, как лицу, страдающему тяжелым заболеванием, практически невозможно гарантировать благоприятный исход лечения. В этой связи, особое значение приобретают гарантии, которые реципиент вправе получить от медицинского учреждения:

- предварительное всестороннее комплексное медицинское обследование;

- недопущение заражения от донора системными или опасными инфекционными заболеваниями (СПИД, гепатит В и др.);

- обеспечение специализированной медицинской помощью в ранний посттрансплантационный период;

- реабилитация и последующее диспансерное наблюдение в течении всей жизни.

Таким образом, альтруизм донора, спасающего здоровье, а часто и жизнь другого человека, должны быть по возможности адекватно компенсированы в виде вышеуказанных гарантий. Реципиенту, предоставившему право на медицинское вмешательство врачам, также должны предоставляться определенные гарантии, что призвано способствовать повышению уверенности пациента в благоприятном исходе операции. Указанные выше меры способствуют наиболее полной реализации прав и защите законных интересов, как доноров, так и реципиентов при оказании трансплантологической помощи.

 

Контрольные вопросы

 

1. В чем выражается приоритет российских ученых в клинической трансплантологии?

2. Назовите и охарактеризуйте общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей.

3. Какие нормативные документы составляют нормативно-правовую базу трансплантологии в России?

4. Охарактеризуйте Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека".

5. Назовите условия и порядок трансплантации органов и (или) тканей человека.

6. Назовите условия, необходимые для изъятия органов и (или) тканей у живого донора для трансплантации.

7. Проанализируйте основные проблемы и пути их решения в сфере донорства при использовании трупных трансплантатов.

8. В чем выражается законодательная коллизия между положениями Закона РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-I "О трансплантации органов и (или) тканей человека" и Закона РФ от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле"? Укажите пути решения данной проблемы.

9. Приведите доводы в пользу применения юридической концепции "презумпции несогласия" в качестве основания для забора органов и тканей у трупов.

10. Проанализируйте основные проблемы и пути их решения в сфере донорства с участием живых доноров.

11. Дайте определение понятию медико-правовой стандарт трансплантации органов или тканей. Назовите гарантии, которые должны быть предоставлены донору и реципиенту перед проведением трансплантации органов и тканей.

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 82-88

2. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 54-114

3. Горелик И.И. Правовые аспекты пересадки органов и тканей. Минск.: Вышейш. школа, 1971. 89 с.

4. Кобяков Д.П. Правовые проблемы трансплантологии: Автореф. дис.... канд. юрид. наук. М., 2000. 27 с.

5. Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. Учебное и практическое пособие. М.: Издательство БЕК, 1995. С. 76-92

6. Маргацкая Н.А. Гражданско-правовые проблемы донорства и трансплантации: Автореф. дис.... канд. юрид. наук. М., 1984. 24 с.

7. Павлова М. Общие проблемы правового регулирования деятельности по трансплантологии // Кодекс info. 2001. N 6. С. 36-49

8. Пищита А.Н. Законодательное обеспечение трансплантологии в России: проблемы и перспективы. Журнал "Закон". Издательство "Известия", 2006, N 1, с. 101-103

9. Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации. М.: Центральная клиническая больница РАН, 2006, 210 с.

10. Сальников В.П., Кузнецов Э.В., Старовойтова О.Э. Правовая танатология. Научное издание. СПб.: Фонд "Университет", 2002. С. 86-107

11. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Общие принципы правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // Юрист. 2000. N 6. С. 38-40

12. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека: проблемы правового регулирования. Научное издание. Серия: "Право и медицина". СПб., Фонд "Университет", 2000. 140 с.

13. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. М.: "Грантъ", 2001. С. 161-174

14. Степанова Е.Н. Социологическая оценка правового регулирования органного донорства для трансплантации в России // Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2002. N 4. С. 174-178

15. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 102-135

16. Стеценко С.Г. Регламентация донорства как фактор правового регулирования трансплантации органов и тканей человека // Медицинское право и этика. 2000. N 2. С. 44-53

17. Стеценко С.Г. Трансплантация органов и тканей человека (теоретико-правовой аспект). Автореф. дис.... канд. юрид. наук. СПб., 1998. 22 с.

18. Тихонова С.С. Прижизненное и посмертное донорство в Российской Федерации: Вопросы уголовно-правового регулирования. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2002. 321 с.

19. Pishchita A. Presumption of agreement in the Law of the Russian Federation on transplanting organs. Proceedings of International Congress on Medical Law and The 1-st World Conference on Public Health Law & Ethics. Seoul, Korea, August 15-19 2005. P.503-506.