Правовые основы оказания платных медицинских услуг

 

В последние годы изменилась структуры финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. В этой связи повысилось внимание к различным внебюджетным источникам финансирования деятельности медицинских учреждений. Медицинские услуги, оказываемые на платной основе, в структуре источников занимают далеко не ведущее место.

Если в начале текущего десятилетия в среднем по России нужды здравоохранения покрывались за счет:

средств бюджетов разных уровней - до 60%;

средств медицинского страхования - до 35%;

иных, не запрещенных законом источников - до 5%.

В последующие годы структура финансирования учреждений здравоохранения существенно не изменилась:

средства бюджетов разных уровней - около 60%;

средства государственных внебюджетных фондов - около 25%;

иных, не запрещенных законом источников - около 15%.

При сохранении объемов государственного бюджетного финансирования, медицинские учреждения существенно расширили оказание платных медицинских услуг.

Практика оказания платных медицинских услуг в нашей стране существовала и раньше, но с принятием ряда законодательных актов, включая Закон РФ от 28.07.1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РФ", сфера оказания платных медицинских услуг существенно расширилась. Финансирование большинства медицинских учреждений стало напрямую зависеть не только от бюджетных ассигнований, но и от деятельности по оказанию платных медицинских услуг населению.

С позиций медицинского права, юридической регламентации медицинской деятельности особую значимость представляют именно организационно-правовые аспекты осуществления платных медицинских услуг. Следует отметить, что правовой статус пациента при получении им медицинских услуг на платной основе ни в коей мере не изменяется: определенные Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" права сохраняются и обеспечиваются государством.

С точки зрения медицинского права необходимость детального анализа правовых основ оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг связана со следующими обстоятельствами:

1. Недостаточность правового обеспечения оказания платных медицинских услуг.

2. Необходимость для государственных и муниципальных медицинских учреждений функционировать в режиме недостаточного бюджетного финансирования и сокращения поступления финансовых средств через систему обязательного медицинского страхования.

3. Актуальность сочетания предоставления медицинскими учреждениями возмездных услуг и положений Конституции РФ о бесплатности медицинской помощи.

4. Необходимость разработки четкого алгоритма действий учреждений здравоохранения для обеспечения легитимности оказания платных услуг.

5. Платные медицинские услуги - это средство улучшения материально-технической базы учреждения здравоохранения.

6. Требование оказания платных медицинских услуг в аспекте соблюдения прав и законных интересов граждан.

7. Важность разграничения понятий "платные медицинские услуги" и "медицинские услуги по программе добровольного медицинского страхования".

Основная причина актуальности рассмотрения правовых аспектов оказания платных медицинских услуг заключается в необходимости создания единых механизмов и правил деятельности для учреждений здравоохранения при оказании подобных видов услуг. Основываясь на положениях действующего законодательства РФ, важно четко представлять, каким образом юридически регламентируются платные медицинские услуги.

Нормативно-правовую базу системы платных медицинских услуг составляют положения следующих документов:

- Гражданский кодекс РФ (с изменениями и дополнениями);

- Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

- Закон РФ "О защите прав потребителей" (в ред. от 9 января 1996 г. N 2-ФЗ) (с изменениями и дополнениями);

- Федеральный закон от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- Постановление Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год";

- Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями";

- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10 мая 2007 г. N 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи";

- Постановление Правительства РФ от 16 апреля 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".

Дополнением к указанным правовым документам являются подзаконные акты различных органов управления здравоохранения субъектов Российской Федерации, которые разъясняют, детализируют и уточняют положения вышеуказанных нормативных документов.

Конституция РФ, являясь основным законом, определяющим и регулирующим многие стороны жизни общества, провозгласила в статье 41 бесплатное для граждан оказание медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Указанная медицинская помощь оплачивается средствами соответствующих бюджетов различных уровней, страховых фондов, других, не запрещенных законом источников финансирования.

Государство, в лице высшего органа исполнительной власти, определило перечень видов медицинской помощи, предоставляемых гражданам бесплатно. В частности, в Постановлении Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 461 указано, что "программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно". Иными словами, упомянутый нормативно-правовой акт содержит сведения относительного того, какие виды медицинской помощи государство обязуется предоставить гражданам на основе бюджетного финансирования.

Необходимость таких уточнений основана на определенных противоречиях между толкованием ст. 41 Конституции РФ и практикой предоставления гражданам платных медицинских услуг. В общем виде статья Конституции РФ, определяющая бесплатность медицинской помощи в государственной и муниципальной системе здравоохранения, не подвергается сомнению, а указанное Постановлением Правительства РФ лишь уточнен объем и качество медицинской помощи, предоставляемой гражданам без дополнительной оплаты. Подтверждение данной позиции, нашло свое отражение в Решении Верховного суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ 2002-364, согласно которому жалоба об отмене Постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений, была оставлена без удовлетворения.

Основные аргументы, которые были учтены судом при принятии такого решения - следующие:

граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги за счет своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации;

оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. N КАС 02-373 оставило данное решение Верховного суда без изменения.

В аспекте легитимности оказания платных медицинских услуг также следует отметить решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22 апреля 2002 г. N 2 "О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг". В решении отмечается, что по данным Минэкономразвития РФ доля средств населения в общем объеме финансирования здравоохранения возросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г.

Данный документ свидетельствует, что "недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом "вознаграждения" напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения, и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов". Это, в свою очередь, обусловливает особую важность изучения юридического регламента оказания платных медицинских услуг.

Гражданский кодекс РФ, как ведущий нормативно-правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью. В частности, в ст. 50 ГК РФ отмечено, что "некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям". Таким образом, медицинские организации, как некоммерческие организации, имеют законное право оказывать платные медицинские услуги, если это не противоречит условиям, указанным в Гражданском кодексе РФ.

В соответствии со статьей 19 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 84 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", граждане имеют право на получение:

- платных немедицинских услуг, предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи, и

- платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи.

К платным немедицинским услугам относятся услуги, связанные с решением бытовых, сервисных, транспортных и иных проблем, возникающих при оказании медицинской помощи. Улучшение условий нахождения пациента в медицинской организации при получении стационарной медицинской помощи, предоставление транспортных услуг по доставке пациента в амбулаторное учреждение - все эти сервисные услуги могут быть оказаны пациенту на платной основе в дополнение к оказанной без оплаты медицинской помощи.

Платные медицинские услуги могут быть оказаны пациентам за счет:

- личных средств граждан,

- средств работодателей и

- иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

С 2013 года при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо по просьбе пациента в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в том числе в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи.

Впервые Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплено право медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, оказывать пациентам платные медицинские услуги, при соблюдении следующих условий:

1) на иных условиях, чем предусмотрено программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами;

2) при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

3) гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Законодательно за пациентами закреплено право на отказ от платных услуг. При этом, отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Приведенные выше документы позволяют сформулировать основные принципы юридического регламента оказания платных медицинских услуг. К ним относятся:

оказание платных медицинских услуг представляет собой один из вариантов реализации прав граждан получение медицинской помощи, свободу выбора врача и медицинской организации;

платные медицинские услуги населению оказываются дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи;

правовая база оказания платных услуг едина для учреждений государственной, муниципальной и частной системы здравоохранения;

платные медицинские услуги населению оказываются медицинскими организациями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг. По своей правовой сути данный договор является договором возмездного оказания услуг;

оказание платных медицинских услуг населению государственными и муниципальными медицинскими организациями не требует специального разрешения органов управления здравоохранением;

цены на платные медицинские услуги устанавливаются в соответствии с законодательством РФ;

претензии и споры, возникшие между пациентом и медицинским учреждением по поводу оказания платных медицинских услуг разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке.

В рамках освещения правовых основ оказания платных медицинских услуг необходимо отметить следующий нормативно-правовой документ - Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27, которым утверждены Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Несмотря на критику некоторыми учеными и практиками указанного Постановления Правительства РФ, этот документ продолжает действовать и определять общие механизмы предоставления гражданам медицинских услуг на платной основе. Среди положений, в аспекте медико-правового изучения системы платных медицинских услуг, следует акцентировать внимание на ряде принципиальных положений. Прежде всего, данные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Это значит, что государственные, муниципальные и частные медицинские учреждения обязаны оказывать платные медицинские услуги по единым правилам. Однако если для первых двух категорий учреждений платные медицинские услуги являются дополнительными к гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи, то для частных медицинских учреждений платные услуги являются единственным, юридически обоснованным, вариантом предоставления населению медицинских услуг.

Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к лечебно-диагностическим методам, разрешенным к применению на территории Российской Федерации.

В случае неудовлетворенности пациента качеством оказания медицинской помощи, при неблагоприятном исходе медицинского вмешательства, дефекте оказания медицинской помощи - суд принимает решение, основываясь на общепринятых подходах соответствия или несоответствия оказанной медицинской помощи отраслевым стандартам.

При оказании медицинской помощи, медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Чем больше информации содержится об учреждении, оказывающем платные медицинские услуги, о работниках, непосредственно занятых на приеме пациентов, тем полнее реализуется право пациентов на получение информации и тем в большей степени медицинские учреждения защищены от необоснованных претензий пациентов в недостаточном и недостоверном информировании.

Пациенты, получающие платные медицинские услуги, обязаны:

оплатить стоимость предоставленной медицинской услуги.

выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения медицинских услуг пациент вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения причиненных убытков.

Таким образом, рассматривая правовую основу платных медицинских услуг, следует подчеркнуть их соответствие Конституции РФ. Дополнительным подтверждением конституционности оказания платных медицинских услуг является Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. N 115-О, в котором отмечено, что "возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (статья 8, часть 1; статья 34, часть 1, Конституции Российской Федерации)...".

Главный аргумент, обосновывающий легитимность оказания платных медицинских услуг государственными и муниципальными медицинскими учреждениями, - предоставление гражданам широких возможностей получения медицинской помощи в дополнение к Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.